Как готовят к операции на печени

В некоторых случаях только операция на печени позволяет человеку избавиться от сформировавшейся у него патологии. Хирургическая процедура, безусловно, показана к выполнению далеко не всем людям. Определить необходимость ее проведения должен исключительно высококвалифицированный специалист. Достижения современной хирургии позволяют в ряде случаев избежать полостного иссечения тканей и прибегнуть к помощи малоинвазивных методик оперативного лечения.

Показания

Своевременно подобранное и выполненное правильно хирургическое мероприятие способно не только повысить качество жизни больного, но и устранить первопричину болезни печени – от доброкачественной кисты до метастазов в ее паренхиме. Тем не менее, принимать решение о целесообразности подобного направления лечебной тактики должен исключительно врач-хирург. Именно он оценивает как состояние непосредственно в гепатоцеллюлярной области, так и здоровье обратившегося за консультацией человека в целом.

Основные показания к операции:

травматические повреждения структур печени – к примеру, после прямого удара по брюшной стенке либо опосредованное повреждение тканей;
гнойники в органе – пиогенные очаги крайне плохо поддаются консервативной терапии даже с помощью современных мощных антибактериальных средств;
течение цирроза с явлениями портальной гипертензии – для купирования симптоматики асцита либо венозного кровотечения;
устранение эхинококкоза – очага кистозного характера, который сформировался из-за глистной инвазии;
иной этиологии доброкачественные/злокачественные новообразования печени;
потребность в устранении желчного застоя из-за холестаза.

Противопоказания

Ограничениями к радикальному способу борьбы с заболеваниями печени и ее структур специалисты указывают такие расстройства здоровья человека, которые из-за операции могут привести к тяжелым осложнениям. К примеру, причиной отказа от хирургического иссечения эхинококкоза является обширность патологического очага либо множественность огромных кист.

Нежелательной будет операция при хроническом течении гепатита с высокой степенью его активности. Тогда как при умеренной и легкой стадии болезни врач в индивидуальном порядке определит возможность допуска к хирургическому способу лечения.

В перечне абсолютных противопоказаний к операции также присутствуют:

тяжелые инфекционные состояния – к примеру, ВИЧ, туберкулез в период активности;
декомпенсация рака печени, либо сердечно-сосудистых патологий – вплоть до асцита, анасарки, множественного метастазирования в отдаленные органы;
алкоголизм – на стадии обострения;
заболевания центральной нервной системы/психические расстройства – если они требуют ежедневного медикаментозного воздействия.

Помимо абсолютных противопоказаний, специалист обязательно учтет относительные ограничения к операциям на структуры печени:

перенесенные сложные хирургические вмешательства в анамнезе – тем более с послеоперационными осложнениями;
преклонный возраст больного;
алкогольная/наркотическая зависимость в прошлом;
ожирение 2-3 степени;
тромбоз.

Варианты операций на печени

Опыт врачей-хирургов и бурное развитие отрасли в последние годы позволил проводить иссечение патологического очага в структурах печени максимально безопасно для людей. К тому же этот орган сам по себе имеет огромный потенциал к регенерации и восстановлению.

Хирургические манипуляции могут быть выполнены различными способами – от радиохирургического ножа при резекции до скальпеля при стандартной полостной операции, или же пункционной иглы при лапароскопии.

Методики оперативного вмешательства:

резекция – частичное удаление части органа, в котором был диагностирован патологический дефект ткани;
радиочастотная абляция – воздействие радиочастотным излучением;
химиоэмболизация – введение в организм химического средства в области печеночного сосуда;
пункционное склерозирование – в кисту вводят иглу, а через нее – специальный раствор, который приводит к склеиванию ее стенок;
лапароскопия – на брюшной стенке делают особые проколы, через которые вводят эндоскоп, им-то и иссекают необходимую часть органа с новообразованием.

Отдельный вид операции – трансплантация печени. Как наиболее тяжелый вариант хирургического вмешательства, к его помощи прибегают в редких случаях, по особым показаниям.

Преимущества и недостатки резекции

Суть методики заключается в удалении определенной части печени – от одного сегмента до всего органа. Возможно комбинирование иссечения требуемого фрагмента с частичным удалением, к примеру, вовлеченного в патологический процесс тонкого кишечника.

Процедуру должен выполнять только высококвалифицированный специалист-хирург, который имеет соответствующую специализацию. Принято выделять несколько вариантов резекции печени – от стандартного анатомического, до атипичного – краевой, поперечный либо клиновидный. Тогда как по объему проводимого вмешательства можно выделить следующие типы операции:

сегментэктомия либо секциоэктомия;
мезогепатэктомия или же гемигепатэктомия.

Лапароскопия

Иное наименование вмешательства – перитонеоскопия, в большинстве своем проводится как диагностическая процедура. Однако, в ряде случаев, помимо взятия биоматериала для исследования хирурги имеют возможность сразу же иссечь с ее помощью относительно небольшой дефект печени.

Проводят операцию через малые разрезы на покровных тканях брюшной стенки – не более 2-3 см. Через них внутрь брюшной области после предварительного обезболивания вводят специальный современный аппарат – лапароскоп. После этого хирург выполняет все необходимые манипуляции – к примеру, иссекает кисту печени либо выполняет вскрытие абсцесса.

Продолжительность хирургической процедуры относительно небольшая. Как и сроки реабилитационного периода. Осложнения практически не возникают, ведь площадь оперативного вмешательства минимальная. В последующем больной придерживается особой диеты – о ней подробно расскажет лечащий врач. Через 2-3 месяца требуется контрольное УЗИ печени.

Методика пункционного дренирования

Если в результате диагностических исследований у человека было выявлено полостное поражение печеночных структур – к примеру, доброкачественная киста или гнойный очаг – абсцесс, то целесообразнее прибегнуть именно к методике пункционного дренажа органа.

В хирургической практике сначала обрабатывают предстоящее операционное поле раствором антисептика. Затем врач аккуратно вводит толстую иглу в область поражения печени – обязательно под контролем визуализирующего аппарата УЗИ. Если требуется только дренирование абсцесса, то выполняют его опорожнение с последующим дренированием.

Лечение непаразитарных кист происходит сложнее:

пунктирование иглой полостного образования;
аспирация жидкого содержимого;
введение, а затем извлечение склерозирующего раствора;
заполнение остаточной полости специальным биоматериалом.

Другие операции

В случае поражения гепатобиллиарной зоны опухолевым процессом, особенно при злокачественной форме новообразования, врачи-хирурги предпочитают проводить операции по его удалению такими методами, как радиочастотная абляция либо химиоаблация.

По сути – это воздействие на очаг рака радиационными лучами или же особыми медикаментами. Их задача – подавить активность раковых клеток, предупредить рост новообразования.

Количество процедур, частота их выполнения и общие сроки подобного оперативного вмешательства будет определять лечащий специалист – в прямой зависимости от тяжести диагностированной у человека патологии.

При рубцовых сужениях в структурах печени будет показано проведение пластической операции, а при поражении общего желчного протока – создание анастамоза между органом и тонким кишечником.

Трансплантация

Для больных людей, у которых хроническое течение заболеваний печени перешло на этап декомпенсации – к примеру, при фулминантном гепатите либо раковой опухоли, практически единственная возможность выздороветь – это прибегнуть к трансплантации органа. Методика была успешно апробирована на тысячах больных и отлично зарекомендовала себя во всем мире.

Однако процедура имеет не только своих сторонних, но и противников. Ведь для ее выполнения необходим донор – другой человек, у которого берут часть или весь орган. При этом, требуется учесть множество нюансов. И не только хирургических, но и юридических, а также моральных. Поэтому проблема донорства внутренних органов не решена в большинстве стран.

Оптимальный вариант – трансплантация части органа от живого человека. К примеру, от родителей их детям или от иного кровного родственника – с обязательным оформлением письменного согласия обеих сторон на операцию.

Общие последствия операций

Как и большинство хирургических вмешательств – операции на печени всегда несут в себе потенциальный риск развития различных осложнений и последствий. Причинами становятся не только присоединение различных инфекций в послеоперационном периоде, но и несоблюдение человеком рекомендаций врача.

дыхательные расстройства;
реактивный плеврит из-за застойных явлений в поддиафрагмальном пространстве;
кровотечения;
инфицирование раны;
сепсис;
печеночная недостаточность;
тромбоз.

Реже специалисты сталкиваются с такими последствиями длительной гипотонии с гипоксией, как аллергические реакции, сердечнососудистые расстройства.

Для предупреждения всех вышеперечисленных последствий операций на структурах печени были разработаны меры профилактики:

ранняя вертикализация больных, их активное участие в мероприятиях по уходу за собой;
заблаговременная терапия хронических очагов инфекции в организме – к примеру, кариес, синусит, тонзиллит;
массивная антибиотикотерапия – до 8-10 суток после операции;
проведение инфузионной терапии – для выведения токсинов из тканей;
правильное питание – легко усвояемые блюда, с максимальным присутствием в них витаминов и белков;
избегание стрессов, переохлаждений;
прием лекарственных средств исключительно по назначению врача.

Особенности диетотерапии

Течение послеоперационного периода будет более благоприятным, если больной после любого из методов операции на печени тщательно придерживается правильного питания. Так, в первые несколько суток оно вовсе парентеральное (введение необходимых белков и углеводов с помощью инфузий).

Через 3-5 суток врач будет рекомендовать комбинированное питание – парентеральо-энтеральное. Это необходимо, чтобы пищеварительная система адаптировалась к прежнему характеру поступления пищи. Постепенно объем разрешенных к приему продуктов расширяют. К 10-14 дню от момента операции больному назначают диету № 1. При этом оговаривают некоторые нюансы – к примеру, отсутствие мясных и жирных бульонов, желтков яиц, а также консервантов, стабилизаторов, жареных блюд. Их заменяют слизистыми супами и кашами, паровыми белковыми омлетами.

К 17-20 дню допустим переход на диету № 5А или же более щадящий ее вариант – № 5. Ее суть заключается в употреблении продуктов, которые были приготовлены на пару, или прошли варку. На стол блюда подают в теплом виде. Недопустимы копчености, маринады, субпродукты, соусы.

Сроки диетотерапии индивидуальны – от полугода до всей оставшейся жизни. Это позволяет избежать ухудшения самочувствия больного, рецидива отдельных патологий печени.

ERAS – это специальные рекомендации, разработанные для улучшенного восстановления пациентов после обширных хирургических вмешательств. Изначально эти рекомендации разрабатывались для колопроктологических пациентов, однако затем эти рекомендации стали использоваться в урологии, травматологии, сердечно-сосудистой хирургии, торакальной хирургии.

Эта статья для врачей, информацию для пациентов читайте в статье “Как подготовиться к хирургической операции“.

Для чего нужны рекомендации ERAS?

ERAS необходим для снижения рисков послеоперационных осложнений, быстрого восстановления после оперативных вмешательств, сокращения пребывания пациента в стационаре. Любая операция на печени – это достаточно сложная процедура и серьёзное испытание как для пациента, так и для врачей.Исследователи выявили, что использование протокола ERAS не было зарегистрировано у пациентов с желтухами либо циррозами печени. Принято решение разработать международные рекомендации по подготовке к операциям на печени и по ведению пациентов после операций на печени.

В исследовании участвовали пациенты с гемигепатэктомией либо с резекцией 3х и более сегментов печени. Пациенты после трансплантации печени а также после панкреатодуоденальных резекций не принимались во внимание в данном исследовании.

Как разрабатывался протокол ERAS для печеночных пациентов.

Были проанализированы классические 23 рекомендации ERAS, используемые в колоректальной хирургии и эти рекомендации были спроецированы на печеночных пациентов. Проводился анализ литературы, и если находился хоть один подтвержденный случай использования рекомендаций в колоректальной хирургии, сразу же эти рекомендации проверялись со стороны печеночной хирургии.

Для анализа использовался модифицированный метод Делфи. Через базу поиска Паб Мед отбирались профессора хирурги, печеночные хирурги, анестезиологи, использовавшие рекомендации ERAS. Им был присвоен статус независимых экспертов. Чтобы обеспечить международный статус исследования – экспертов набирали из Америки, Азии и Европы. Все эксперты были уведомлены по электронной почте, и если в течение двух недель если не было ответа им высылали напоминание. Если в последующие 2 недели не было ответа – эксперт исключался из исследования. Каждому эксперту дали инструкцию об анонимности, т.е. все используемые рекомендации должны быть оценены анонимно. Также была исследовательская группа, которая собирала все экспертные мнения воедино, оценивала их разногласия и делала выводы и составляла финальные рекомендации. Консенсус достигался при условии 75% и более согласия/несогласия. В последующем были сформированы рекомендации. Так формировались рекомендации по подготовке к операциям на печени и по послеоперационному ведению таких пациентов.

Результаты.

Выводы.

Этот систематический обзор свидетельствует о том, что в настоящее время имеющихся данных о расширенных путях восстановления в хирургии печени не хватает, и не хватает стандартов ведения таких пациентов.

Хотя пекомендации ERAS были изучены для хирургии печени, качество и уровень доказательств исследований остаются на низком уровне. Самый высокий уровень доказательств (уровень 1 или 2) был получен только для 5 пунктов.

Несмотря на то, что отмечается значительное улучшение восстановления пациентов в колоректальной хирургии при применении ERAS, а также снижение рисков послеоперационных осложнений, снижение стоимости лечения и т.д., необходимо проведение дополнительных исследований для доказательства того, что применение ERAS будет таким же успешным в хирургии печени.

В заключении авторы отмечают, что рекомендации ERAS для хирургии печени отобраны из наилучших фактически имеющихся данных, но для улучшения рекомендаций необходимы дополнительные исследования. При этом, чтобы в дальнейшем анализировать данные в печеночной хирургии, необходимо, чтобы соблюдался стандарт ведения пациентов по ERAS с оформлением соответствующей документальной статистики для последующей обработки и оценки этих данных.

Авторский коллектив: Melloul E, Hübner M, Scott M, Snowden C 4 , Prentis J, Dejong CH, Garden OJ, Farges O, Kokudo N, Vauthey JN, Clavien PA, Demartines N.

Оригинальная статья была опубликована в журнале “World Journal of Surgery” и доступна по ссылке: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00268-016-3700-1

Перевод: Сёмаш Константин Олесьевич.

Большинство заболеваний гепатобилиарной системы подлежат консервативной терапии, то есть их можно полностью устранить посредством диеты, ведения здорового образа жизни и приема определенных лекарственных средств, в числе которых гепатопротекторы.

Но бывает, что консервативных мер недостаточно, и конкретная патология продолжает прогрессировать. В таком случае показано оперативное вмешательство. Полностью удалять печень нельзя, так как человек без нее попросту не выживет.

Если есть необходимость, то проводится частичная резекция печени. Благодаря тому, что печеночные клетки обладают способностью к регенерации, операция, как правило, проходит успешно и пациент после нее полностью восстанавливается.

Не стоит путать пересадку с резекцией. В первом случае железа полностью удаляется, а на ее место устанавливается трансплантат. Также возможен случай, когда во время пересадки имплантат устанавливают на место селезенки. Резекция не предусматривает забор клеток у доноров – пациенту попросту удаляют пораженные ткани, а оставшиеся клетки регенерируются самостоятельно.

Показания к проведению оперативного вмешательства

Анатомия печени и желчного пузыря весьма специфична. Печень – это самая крупная железа человеческого организма, которая обладает способностью в регенерации своих тканей. Располагается орган в подреберье под диафрагмой. Условно печень делят на два сегмента – левую и правую доли. Паренхима у печени дольчатая. Если рассматривать гистологическое строение, то можно увидеть, что орган состоит из печеночных пластинок, то есть гепатоцитов, гемокапилляров синусоидных, желчных капилляров, центральной вены и так называемого перисинусоидного пространства Диссе.

Желчный пузырь – орган, который служит специфичным резервуаром для накопления желчи, которая в свою очередь, вырабатывается в печени. Анатомически ЖП является частью печени. Внешне пузырь напоминает мешкообразный резервуар удлиненной формы с широким и узким концом. Ширина пузыря уменьшается постепенно от дна к так называемой шейке.

Теперь подробнее поговорим о резекции печени, а именно о том, когда данное вмешательство назначается.

Доброкачественные опухоли. Сюда относятся аденомы и гемангиомы. Удалять доброкачественные опухоли нужно не во всех случаях, но если они представляют какую бы то ни было опасность для пациента, без операции никак не обойтись.
Кисты. Они могут быть приобретенными и врожденными. Кисты, по аналогии с доброкачественными опухолями, удалять нужно не всегда. Но если киста нагнаивается или большая в размере, тогда назначается резекция.
Наличие метастазов (вторичного рака) в печени. При помощи резекции можно предупредить дальнейшее метастазирование, и тем самым спасти жизнь пациенту.
Злокачественные опухоли. Но операция производится только в тех случаях, когда паренхима печени поражается не полностью. Если же новообразование затрагивает всю паренхиму, опухоль попросту неоперабельная, и пациента может спасти лишь трансплантация.
Эхинококкоз – паразитарное заболевание, при котором эхинококки внедряются в клетки печени и провоцируют образование специфических кист.
Наличие камней в желчных путях.
Абсцессы в печени. Абсцессы представляют собой полость с гнойным содержимым. При разрыве полости может развиться перитонит и заражение крови (сепсис).
Болезнь Кароли. Является очень редкой патологией. При ней желчные пути расширяются и разрастаются по аналогии с кистами.

Цирроз не является показанием к резекции. При данном заболевании гораздо целесообразнее провести трансплантацию органа, особенно если отмерло большое количество гепатоцитов.

Виды резекции печени

Резекция может выполняться несколькими способами. Не стоит полагать, что схема операции однотипная. При выборе тактики вмешательства врач учитывает диагноз больного, объем пораженной ткани и месторасположение определенных дефектов, то есть абсцессов, камней, опухолей, кист и т.д.

В зависимости от способа доступа к органу, выделяют четыре вида резекции: полостная операция, лапароскопия, алкоголизация, химиоэмболизация. При полостной операции делается разрез брюшной полости скальпелем.

Если выбрана лапароскопия, тогда в брюшной полости делается прокол, через который врачи получают доступ к пораженному органу. При химиоэмболизации в печеночные сосуды вводятся цитостатики – препараты, которые вызывают гибель раковых клеток. Методика «алкоголизация» предусматривает проведение резекции путем введения этанола в определенные клетки печени.

Также оперативные вмешательства разделяются по объему удаляемых тканей.

Анатомическими. Это наиболее предпочтительный вариант. Если была выбрана данная методика, то хирургу гораздо легче провести вмешательство. В ходе операции удаляется доля или сегмент, а оставшаяся часть железы продолжает нормально функционировать. К примеру, могут назначаться резекции правой доли печени, или же левой. Но это еще не все. Анатомическая резекция тоже бывает нескольких видов. Выделяют сегментэктомию (удаление одного сегмента), секциоэктомию(удаление нескольких сегментов), гемигепатэктомию (иссечение одной из долей), мезогепатэктомию (удаление долей и участков, расположенных по центру печени), расширенную гемигепатэктомию (производится резекция доли с прилегающим сегментом).
Атипичными. В данном случае хирург не учитывает деление на сегменты. Говоря простыми словами, производится резекция участка, где есть патологический очаг. Атипичная резекция тоже бывает 4 типов: краевая (удаляется орган у нижнего либо верхнего края), клиновидная (производится иссечение поверхности в виде клина), плоскостная (иссекается часть железы с диафрагмальной поверхности), поперечная (хирург производит резекцию паренхимы с так называемых боковых поверхностей).

Атипичные вмешательства сложнее переносятся пациентами, чаще сопровождаются осложнениями в виде внутренних кровотечений

Подготовка к хирургической манипуляции

Перед проведением анатомической или атипичной резекции печени, пациенту нужно тщательно подготовиться. Чтобы врач мог подобрать оптимальную тактику оперативного лечения и выявить сопутствующие осложнения, следует пройти комплексную диагностику.

Хирурги настоятельно рекомендуют проверить поджелудочную железу посредством УЗИ и сдать анализ крови на сахар, чтобы исключить возможность наличия сахарного диабета. Также рекомендуется проверить сердечно-сосудистую систему. При серьезных нарушениях в работе ССС и при диабете проводить оперативное вмешательство попросту опасно, пациент может не перенести хирургическую манипуляцию.

Проверить печень. Это обязательный пункт. Именно от типа и тяжести заболевания будет зависеть выбор техники резекции. Чтобы врач мог оценить состояние органа, следует сдать анализ крови на печеночные ферменты, к которым относятся АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, прямой и непрямой билирубин. Также следует пройти УЗИ, МРТ, КТ печени. По необходимости диагностические мероприятия дополняются биопсией и ангиографией печеночных сосудов.
Сдать общий анализ крови и мочи, пройти тест на свертываемость крови, сдать кровь на онкологические маркеры. Также нужно исключить возможность наличия гепатита, поэтому надо сдать анализ крови на маркеры гепатитов.
За несколько дней до операции изменить рацион. Кушать рекомендуется клетчатку (каши, овощи, фрукты, зелень), легкоусваиваемый белок (нежирное мясо, кисломолочные продукты) и небольшое количество жиров (орехи, морепродукты, рыба).
Прервать прием препаратов, которые могут влиять на свертываемость крови.
За 1-2 недели до операции воздерживаться от приема спиртных напитков.

Как проводится резекция?

Перед хирургической манипуляцией делается наркоз. Конкретное анестезирующее средство подбирается в зависимости от типа оперативного вмешательства и индивидуальных особенностей самого пациента.

К примеру, при рассечении брюшной стенки показано введение общего наркоза. Если проводятся малоинвазивные манипуляции (алкоголизация, химиоэмболизация), тогда вводится местный наркоз. Лапароскопия проводится под эпидуральной анестезией.

При хирургическом радикальном удалении участка делается надрез брюшной стенки, накладываются лигатуры на сосуды и желчные протоки, а затем отсекаются доли или сегмент. Затем врач чистит оперируемую область антисептиками и послойно сшивает брюшную стенку.
При лапароскопии делают маленький надрез в брюшной полости, через который вводится радионож и приборы для визуализации операционной области.
При химиоэмболизации препараты вводятся в сосуды, к которым врачи получают доступ при помощи катетеров.
Если была назначена алкоголизация, этанол вводится через кожу, а за ходом вмешательства врачи следят при помощи УЗИ-аппарата.

Осложнения и реабилитационный период

В целом прогноз при резекции благоприятный. Но бывает, что в послеоперационный период развиваются очень неприятные последствия.

Самое распространенное осложнения после резекции – это внутреннее кровотечение. Гораздо чаще они происходят при полостных хирургических вмешательствах, которые производятся по атипичной схеме.

Также распространенными осложнениями являются абсцесс печени, диспепсические расстройства, воспаление желчных путей и печеночных тканей, воспаление желчного пузыря, развитие фиброза (перерождения здоровых клеток в соединительную ткань).

Подготовка к операции при хирургической патологии печени играет большую роль. Известно, что печень обладает довольно большими компенсаторными способностями. Поэтому при наличии патологического очага в печеночной ткани длительное время все пробы, отражающие функции органа, продолжают оставаться неизменными.

Они нарушаются либо когда патологический процесс зашел достаточно далеко, либо под влиянием тяжелой операционной травмы. Вследствие этих обстоятельств для достижения успеха следует подготовить организм к предстоящему испытанию, особенно в случаях обширных резекций органа.

Подготовка к операции складывается из нескольких составляющих.

Во-первых, необходимо выявить возможную скрытую печеночную недостаточность. Ее клинические симптомы — слабость, сонливость, головные боли, усталость по утрам, чувство горечи во рту и преходящий кожный зуд. При биохимическом исследовании удается выявить незначительное снижение уровня общего белка, повышение уровня аминотрансфераз и, возможно, некоторые изменения показателей свертывающей системы крови. Изучение печеночного кровотока также дает ценные сведения по выявлению скрытой печеночной недостаточности.

Для коррекции имеющихся изменений следует назначать больному диету с ограничением жиров и преобладанием белков и достаточным количеством углеводов. А.А. Шалимов (1975) рекомендует больным перед вмешательством проводить курс инфузионной терапии растворами глюкозы 5% с добавлением малых доз инсулина, что способствует накоплению гликогена в печеночных клетках и повышает их толерантность к отрицательным воздействиям.

Необходимо введение достаточного количества витаминов, особенно группы В (B1, B6, В15) и витамина С. Для коррекции процессов катаболизма, развивающихся вследствие тяжелой операционной травмы, следует перед операцией назначать больным белковые препараты; альбумин, растворы аминокислот и белковые смеси — альвезин, амносоль, полиамин. Целесообразно осуществлять периодические введения плазмы и альбумина, что следует предпринимать за 5—7 дней до вмешательства.

Для профилактики послеоперационной печеночной недостаточности всем больным назначают препараты, улучшающие функции печени: гептрал, эссенциале.

Существенную роль в подготовке больного к операции играет коррекция свертывающей системы крови. Особенно важен этот компонент подготовки к операции в случаях, когда во время предстоящего вмешательства можно предполагать возникновение тяжелого кровотечения. Больным назначают менадиона натрия бисульфит (викасол) и кальция хлорид, а также декстран (реополиглюкин). При контрольных анализах свертывающей системы крови следует продолжать подготовку до полной или, возможно, полной ее нормализации.

Ряд авторов для этой цели рекомендовали переливания небольших доз консервированной крови. Для борьбы с анемией целесообразно переливание эритроцитарной массы. Очень полезно переливание замороженной плазмы, которая содержит ингибиторы фибринолиза и способствует предупреждению кровотечений в послеоперационном периоде.

Препараты гормонов коры надпочечников обычно в предоперационном периоде не назначают, так как их использование целесообразно в послеоперационном периоде для борьбы с печеночной недостаточностью.

При гнойных процессах (абсцессах печени, нагноении эхинококковых кист) больным проводят курс лечения антибиотиками широкого спектра действия, а лучше избирательного, если известна микрофлора.

Для стимуляции клеточных и гуморальных факторов защиты организма применяют стимуляторы неспецифической реактивности (гидроксиметилурацил, пентоксил) и анаболические гормоны (нандролон (ретаболил), нерабол). Для стимуляции клеточного звена защиты использовали левомизол, продигиозан, а гуморальных факторов — у-глобулин.

Полезным считаем применение иммунокорректоров — экстракта тимуса (тималина) и аналогичных препаратов.

При подготовке к операции необходимо скоррегировать углеводный обмен. При нарушенных его показателях необходимо провести коррекцию уровня сахара крови до нормальных значений, поскольку в противном случае в послеоперационном периоде у больных могут развиться тяжелые, в первую очередь гнойные, осложнения.

Для подготовки сердечно-сосудистой системы назначают сердечные препараты, улучшающие питание сердечной мышцы.

Очень важна подготовка дыхательной системы. Давно известно, что оперативные вмешательства на органах брюшной полости ведут к значительным нарушениям жизненной емкости легких и способствуют развитию легочных осложнений в послеоперационном периоде. При этом чем ближе к диафрагме производится вмешательство, тем значительнее расстройства дыхания и выше вероятность развития послеоперационных легочных осложнений.

Нарушения дыхательной функции легких наиболее выражены после операций на печени, поэтому в предоперационном периоде с больными занимаются дыхательной гимнастикой и проводят санацию бронхиального дерева, если имеются признаки заболеваний дыхательных путей.

Особое значение имеет предоперационная подготовка у больных с механической желтухой. При желтухе нарушаются все функции печени, причем чем длительнее желтуха, тем значительнее эти нарушения. В первую очередь страдает свертывающая система крови. Развивается тромбоцитопения. Поэтому при коррекции имеющихся нарушений кроме назначения викасола и кальция хлорида больным следует назначать этамзилат (дицинон) и переливать свежезамороженную плазму. Нужно обращать особое внимание на коррекцию белкового обмена.

Оптимальным было бы проведение вмешательства после разгрузки желчевыводящих путей и ликвидации желтухи, но это не всегда возможно. B.C. Савельев (1981), Э.И. Гальперин (1987), А.С. Ермолов, М.М. Абакумов (1993, 2003) считают, что дооперационная декомпрессии желчных путей снижает число осложнений и послеоперационную летальность в два-три раза.

При выраженной печеночной недостаточности в случае механической желтухи применяют гормоны коры надпочечников. Их назначение необходимо и в послеоперационном периоде.

Важный фактор подготовки больных — детоксикация организма. Наиболее простой метод, доступный в любых условиях, — гемодилюция с форсированным диурезом. Гемодилюция с форсированным диурезом в сочетании с введением гемодеза и декстрана (реополиглюкина) дает лучшие результаты. Кроме этого, возможно и целесообразно проведение гемо- и лимфосорбции, плазмафереза и эндолимфатическое введение антибиотиков.

В случаях необходимости экстренного вмешательства подготовка к операции ограничивается дезинтоксикационной терапией и возможной коррекцией свертывающей системы крови.

Полноценная предоперационная подготовка позволяет минимизировать возможности развития осложнений во время предстоящего оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

Читайте также: