Пирогов о врачебных ошибках

Обновлено: 06.05.2024

ВОЕННОЕ ПРАВО

Юридические консультации. Судебная практика. Вопросы, ответы и комментарии.

АРМИЯ РОССИИ

СМИ "Обозник". История армии, тыла ВС РФ. Права и обязанности военнослужащих

Врачебная ошибка в этике врачевания Н.И. Пирогова

Об этике русского врачевания можно говорить с начала XIX века. Именно этот период ознаменован деятельностью целой плеяды ученых-медиков, сыгравших определяющую роль в становлении этических норм и правил в отечественной медицине, когда на уровне врачебных сообществ все чаще стали говорить об этической стороне взаимоотношения врача и пациента: каким образом должны строиться отношения между пациентом и лежащим врачом, какими принципами руководствоваться в лечении и каким образом расставлять приоритеты в практической работе.

В работах таких выдающихся врачей, как М. Я. Мудров, Ф.И. Гааз, М.А. Манассеин, В.В. Вересаев, затрагивались различные этические аспекты врачевания, положившие начало обсуждению вопросов морально-нравственных основ оказания медицинской помощи в России, которые и по сей день остаются актуальными.

Другими словами, они заложили фундамент русской врачебной этики и определили ее направление. Особое место среди талантливых русских врачей занимает Николай Иванович Пирогов (1810 – 1881), блестящий хирург, анатом, педагог, святило отечественной и зарубежной медицины [3, с. 11]. Его реформаторская и новаторская хирургическая деятельность, преодолев узкие границы медицинской науки, затронула многие философские, этические и педагогические проблемы. Однако одной из самых противоречивых и сложных из них предстает проблема врачебных ошибок, определяемых в целом как некий неумышленный просчет в профессиональной деятельности, который возникает по причине невнимательности, рассеянности, недостатка опыта врача и т.д., и который во врачебной среде, как правило, принято непременно скрывать. Воззрения же Н. И. Пирогова на ошибки в работе медика уникальны для врачебного сословия. Гений хирургии всегда отличался бескомпромиссной прямотой взглядов, исключительной честностью и открытостью, что в наиболее полной мере проявилось в его педагогической деятельности.

Как неоднократно пояснял сам Пирогов, он взял за правило ничего не скрывать от своих учеников, честно обсуждая и анализируя с ними свои врачебные неудачи, чтобы подрастающее поколение имело возможность учиться на чужих ошибках. Значимой его работой в этой связи можно смело назвать «Анналы Дерптской хирургической клиники», на страницах которой Пирогов методично и прямолинейно разбирал не только успешные клинические случаи из собственной практики, но и подробно рассматривал свои же врачебные заблуждения и промахи. Признание своей ошибки врачом он полагал смелым и правильным поступком. Надо отметить, что подобная самокритика и пропаганда отличной от общепринятой этики врачевания были призваны преодолеть слепое преклонение перед европейским медицинским знанием [1, с. 26]. «Анналы…» характеризуют Пирогова как ученого-новатора, который выступал за применение клинических исследований и использование экспериментальных методов для решения важных вопросов, в частности в хирургии.

Так, это издание представляет собой сборник не только статистических, но и клинических обобщений. В каждом из разделов Пирогов приводит этиологию, характерные клинические симптомы того или иного заболевания, подробно останавливается на рассмотрении диагностики и лечения этих заболеваний. Делает теоретическое обобщение в том числе и в тех случаях, когда пациент умер, дает подробные сведения об изменениях в ходе патологических процессов, обнаруженные при вскрытии [3, с. 116].

Кроме того, в предисловии к первой части Пирогов приводит причины, которые подтолкнули его к критике хирургической практики за первые годы самостоятельной работы: «Я считал… своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих» [4, с. 89]. В своем издании он указывал на свою врачебную неопытность, на множество ошибочных действий, которые свойственны всем начинающим хирургам. Более того, отмечал нежелательность применения тех действий, которые им описаны, обращая также внимание на недостаточность медицинской литературы. По мнению Пирогова, откровенное описание деятельности даже малоопытных врачей имеет важное значение, поскольку правдивое изложение действий врачей поможет понять сам механизм ошибок и возможность не допустить их повторения [2, с. 96 – 97].

Для медицинского сообщества «Анналы Дерптской хирургической клиники» имеют прежде всего общевоспитательное значение. Удивительно, что Н. И. Пирогов и по сей день остается единственным врачом, обнародовавшим и подвергшим свои ошибки всеобщей критике и обсуждению. Как отмечал в свое время великий физиолог И. П. Павлов, такая неприкрытая и безжалостная критика собственной работы есть исключительная редкость в медицинской литературе [2, с. 114]. В заключении отметим, что Н. И. Пирогов подтолкнул общество пересмотреть взгляды на этические основания врачебных ошибок и взаимоотношений врача с пациентом.

Тот общественный резонанс, который вызвала публикация Пироговым собственных не только успешных, но и неудачных и даже трагичных клинических случаев, необычайно остро откликается в медицинском сообществе в XXI веке. Определив свои ошибки во врачебной практике как прежде всего бесценный опыт, гениальный хирург и выдающийся отечественный мыслитель и педагог Н. И. Пирогов и в условиях современной России предстает ориентиром и наставником для врачей в их стремлении к исполнению врачебного долга.

Список использованной литературы:

1. Горб Д.А. Н.И. Пирогов – личность, глубокая по уму, сильная волей и мощная чувством // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. – 2016. – №4 (15). Т. 2. – С. 25 – 27.

2. Калью П.И. Н.И. Пирогов. Анатомо-физиологическое направление в хирургии. – М., 1959. – 161с.

3. Роль Н.И. Пирогова в развитии отечественной медицины: к 150 – летнему юбилею / Под ред. Г.Е. Островерхова. – М., 1960. – 268 с.

4. Щиголева Е.В. Публикация врачебных ошибок как воспитательный метод Н.И. Пирогова и ценнейший опыт для его последователей // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. – 2016. – №4 (15). Т. 2. – С. 89 – 91.

Другие новости и статьи

Запись создана: Среда, 31 Октябрь 2018 в 2:49 и находится в рубриках Современность.

CC BY

Аннотация научной статьи по языкознанию и литературоведению, автор научной работы — Щиголева Е.В.

На сегодняшний день проблема недолжного оказания медицинской помощи имеет особую актуальность. В данной статье изложена суть явления врачебной ошибки и взгляд на него знаменитых врачей. Рассматривая врачебную ошибку , мы не должны исключать, что врач как человек способен допустить "незлоумышленное заблуждение", которое может привести, к сожалению, к весьма плачевному исходу. И только ошибка, осознанная и подробно проанализированная, может стать препятствием для совершения таковых в будущем

PUBLICATION OF MEDICAL ERRORS AS A N.I. PIROGOV’S EDUCATIONAL METHOD AND VALUABLE EXPERIENCE FOR HIS FOLLOWERS

Nowadays the problem of improper medical care is of particular relevance. In this work the essence of the phenomenon of medical errors, and look at him famous doctors. Considering the medical error, we should not rule out that the doctor as a man is able to prevent the “not malicious misleading”, which may cause, unfortunately, very poor outcome. It was only a mistake, a conscious and analyzed in detail, can be an obstacle for the fulfillment of such in the future

Текст научной работы на тему «Публикация врачебных ошибок как воспитательный метод Н. И. Пирогова и ценнейший опыт для его последователей»

УДК 614.253+617(09)+929 ББК 51.1

ПУБЛИКАЦИЯ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК КАК ВОСПИТАТЕЛЬНЫЙ МЕТОД Н.И. ПИРОГОВА И ЦЕННЕЙШИЙ ОПЫТ ДЛЯ ЕГО ПОСЛЕДОВАТЕЛЕЙ

Е.В. ЩИГОЛЕВА, ФГБОУВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия

На сегодняшний день проблема недолжного оказания медицинской помощи имеет особую актуальность. В данной статье изложена суть явления врачебной ошибки и взгляд на него знаменитых врачей. Рассматривая врачебную ошибку, мы не должны исключать, что врач как человек способен допустить "незлоумышленное заблуждение", которое может привести, к сожалению, к весьма плачевному исходу. И только ошибка, осознанная и подробно проанализированная, может стать препятствием для совершения таковых в будущем

Ключевые слова: Н.И. Пирогов, врачебная ошибка, публикация врачебных ошибок, медицинская этика, педагогический вклад Н.И. Пирогова.

Актуальность. Знаменитое изречение Гиппократа "Noli nocere", что означает - "Не навреди" известно каждому, кто хотя бы формально имеет отношение к медицине. Теоретическое же обоснование такого веского наставления дал Н.И. Пирогов, раскрыв суть реальности такого феномена, как "врачебная ошибка" [4]. Николай Иванович Пирогов -талантливый многогранный врач и замечательный педагог, внес огромный вклад в военно-полевую и госпитальную хирургию, что по сей день значимо для современных специалистов разных профилей. Наряду с этим, в работе его, как и в работе любого профессионала имеет место врачебная ошибка, но лишь немногие из них выставляют на обозрение свой неудачный опыт, боясь рискнуть своей репутацией и званием врача.

Пирогов всегда справедливо оценивал себя и своих педагогов, не скупясь на объективную критику. После выпуска из Московского медицинского университета 17 летним юношей, Пирогов писал: "Хорош я был лекарь с моим дипломом, дававшим мне право на жизнь и смерть, не видав ни однажды тифозного больного, не имев ни разу ланцета в руках!" [7].

После окончания Московского университета в 1836 г. Николай Иванович работает профессором и занимает должность заведующего хирургической клиникой Дерптского университета. За первый год работы в Дерпте он издает исключительно важный в контексте медицинской этики отчет, в котором впервые выдает на рассмотрение подробности своей работы, в том числе рискованные решения

и огромные ошибки [8]. Пирогов, в первую очередь, раскрывает не только сам факт ошибочных решений, но дает им также глубокий анализ, исключая какие-либо оправдания в свою сторону. В предисловии к первому выпуску "Анналов хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета", именно так назывался его отчет, Н.И. Пирогов пишет: "Я считал. своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих" [1].

Целью вынесения своих ошибок в свет Николай Иванович видел предостережение других врачей от совершения подобных. Пирогов считает, что искуплением за совершенное им является принятие и публичная огласка, лишь тогда будет возможно в будущем устранить риск таких ошибок и вынести из этого несомненную пользу. Истоками взглядов на такой род воспитательного метода являлся пример его семьи, где всегда чтились нравственные ценности: добропорядочность, трудолюбие, честность перед другими и перед самим собой [3].

Пирогов взял на себя роль реформатора укоренившегося на то время отношения к профессиональным ошибкам медицинских работников. Врачебный кодекс тех лет включал негласное правило: "ошибки и смертельные

случаи скрывай" и целью лечебной практики являлось далеко не разбор смертельных исходов, а тщательное скрытие таковых. "Везде было заметно старание показать товар лицом, и это бы еще ничего, но с тем, вместе товар худой и недоброкачественный продавался за хороший и кому? - Молодежи, неопытной, незнакомой с делом, но инстинктивно ищущей научной правды". Молодежь, в свою очередь, ранее поражавшиеся справедливостью и честностью своего учителя, стали доверять ему вдвойне. В знак уважения студенты преподнесли Пирогову его портрет, который поместили в операционной хирургической клиники в Дерпте. Пирогов сделал под этим портретом следующую надпись: "Мое сокровеннейшее желание, чтобы мои ученики относились ко мне с критикой; цель моя будет достигнута лишь тогда, когда они будут убеждены, что я действую последовательно; действую ли я правильно, это другое дело, которое выяснится временем и опытом" [5].

Таким образом, издание Пироговым "Анналов хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета" стало эталоном поведения для его последователей. В истории существуют примеры врачей, которые готовы были искупить свою вину за совершенную врачебную ошибку: А.Я. Крассовский, известный профессор акушерства и гинекологии, оперировал молодую женщину с гигантской кистой яичника и допустил в ходе операции грубейшую ошибку. С.П. Коломнин - профессор-хирург

Петербургской военно-медицинской академии, оперировал женщину по поводу язвы прямой кишки, и ему не удалось избежать страшнейшего исхода операции [8].

Врачебная ошибка может быть весьма важной не только в отношении назначенного операционного, но и терапевтического, медикаментозного лечения. В лечебных учреждениях они рассматриваются, в основном, на клинико-патологоанатомических

конференциях. В первую очередь определяется, к какой категории относится имеющаяся диагностическая ошибка - по основному заболеванию, осложнению или

сопутствующему заболеванию. Далее делается попытка указать причину диагностической погрешности по данным, имеющимся в истории болезни. В конечном счете, выясняются последствия данной ошибки [6].

И.В. Давыдовский определяет врачебную ошибку как следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главным отличием ошибки от других дефектов врачебной деятельности - исключение умышленных преступных действий - небрежности, халатности, а также невежества [2]. Н.И. Пирогову, замечательному талантливому хирургу, в своей врачебной практике случалось совершать ошибки, но он, относясь к ним, как к ценному опыту, способному вдохновить его учеников на добросовестное исполнение своего долга, внес тем самым огромный вклад в педагогическую практику.

1. Бобров О. Врачебная ошибка или профессиональное невежество. Мифы, иллюзии, реальность [Электронный ресурс] //URL: http://trigger.in.ua/analitika/vrachebnaya-oshibka-ili-professionalnoe-nevezhestvo-mifyi-illyuzii-realnost.html

2. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки /И.В. Давыдовский // Советская медицина. - 1941. - № 3. - с. 3-10.

3. Интересные факты о Н.И. Пирогове [Электронный ресурс] // URL: http://vivareit.ru/pirogov-nikolaj-ivanovich-interesnye-fakty

4. Селуянова И. Не навреди / И. Селуянова // Медицинский вестник. - 2016. - №7. URL: http://www.medvestnik.ru/archive/Ne-navredi.html

5. Малис Ю.Г. Николай Пирогов. Его жизнь, научная и общественная деятельность /Ю.Г. Малис - М: Директ-Медиа. - 2014. - С. 35-37.

6. Даль М.К. О рекомендациях Н.И. Пирогова при анализе ошибок клинической диагностики /М.К. Даль // Врачебное дело. - №11. - 1978. - с. 145-146.

7. Юдин С. С. Образы прошлого и силуэты некоторых военно-полевых хирургов / С. С. Юдин. - М.: Медгиз. - 1944. - С. 16-23.

8. Пирогов Н.И. Собрание сочинений в 8-ми томах. Том 2 //М.: Медгиз. - 1959. - С. 13.

PUBLICATION OF MEDICAL ERRORS AS A N.I. PIROGOV'S EDUCATIONAL METHOD AND VALUABLE EXPERIENCE FOR HIS FOLLOWERS*

E.V. SCHIGOLEVA, FSBEIHESUSMUMOHRussia, Chelyabinsk, Russia

Nowadays the problem of improper medical care is of particular relevance. In this work the essence of the phenomenon of medical errors, and look at him famous doctors. Considering the medical error, we should not rule out that the doctor as a man is able to prevent the "not malicious misleading", which may cause, unfortunately, very poor outcome. It was only a mistake, a conscious and analyzed in detail, can be an obstacle for the fulfillment of such in the future.

Keywods: N.I. Pirogov, medical error, the publication of medical errors, medical ethics, pedagogical contribution.

* Научный руководитель: к.м.н., доц. Тарасова И.С.

2015-04-17

5947

Значительное внимание анализу отношения к врачебным ошибкам уделили великий русский хирург Н.И. Пирогов в знаменитых “Анналах” и русский писатель-врач В.В. Вересаев в не менее знаменитых “Записках врача”.

Каков же конкретный нравственно-этический смысл понятия “врачебная ошибка” по Пирогову?

Во-первых, он считал, что умение признавать собственные ошибки и анализировать конкретные случаи “крайне нужно молодому врачу-практику”. В этой позиции пристального внимания к каждой своей профессиональной ошибке содержится глубочайший этический смысл; любые личные соображения здесь должны быть ниже нравственных аргументов, нравственной целесообразности: “Я не постеснялся бы… считать причиной той или другой ошибки свое незнание или свою неопытность…”. Только такая этическая позиция может хоть в какой-то степени искупить случающийся “брак” в медицинской работе, ведь иногда ценой врачебной ошибки бывает человеческая жизнь.

Во-вторых, признавая врачебные ошибки безусловным злом, Н.И. Пирогов выступал против этической капитуляции, против признания их злом неизбежным, считая это безнравственным и недостойным высокого звания врача. Оптимистическая, жизнеутверждающая этика Пирогова непримирима ко злу врачебных ошибок. Врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Только такой путь этичен. Лишь такая жизненная позиция может возместить (искупить) “зло врачебных ошибок”.

В-третьих, требование быть честным перед самим собой Пирогов рассматривал не как героизм и исключительность, а как профессиональную этическую норму врача. Только беспощадная самокритика своих ошибок может быть адекватной расплатой за их высокую цену.

Отношение Н.И. Пирогова к профессиональным ошибкам – подлинный идеал для каждого врача. Отступление от этого идеала равносильно отступлению от требований медицинской этики.

“Записки врача” В.В. Вересаева демонстрируют более пессимистическое отношение к проблеме:

· врачевание часто связано с риском, поэтому даже у выдающихся врачей встречаются профессиональные ошибки;

· особого внимания заслуживает возрастание вероятности профессиональных ошибок у начинающих, молодых врачей;

· прогресс медицины неизбежно связан с повышенным риском, успехи медицины в известном смысле зиждутся на врачебных ошибках;

· ошибки врачей – одна из причин падения доверия к медицине.

“Записки врача” – не стареющее пособие по медицинской этике и деонтологии, хотя далеко не все врачи – и раньше, и теперь – разделяют точку зрения автора. Возможно, это связано с тем, что он постоянно подчеркивает “обнаженно-человеческую” сторону в отношениях врача и больного. Гуманизм размышлений В.В. Вересаева по поводу врачебных ошибок состоит в том, что он видит проблему как с точки зрения врача, так и с точки зрения больного или его близких.

Автор часто ставит себя на место больного: “Я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию…”. В.В. Вересаев прекрасно понимает, что начинающий хирург должен когда-то сделать кому-то свою первую операцию, что это суровая правда жизни, более того, он сожалеет о том, что вообще “нигде в мире нет обычая, чтобы молодой хирург допускался к операции на живом человеке лишь после того, как приобретет достаточно опытности в упражнениях над живыми животными”. Однако от этого, как говорится, больному не легче. Нельзя обойти молчанием и ноту пессимизма, пронизывающего многие другие страницы “Записок врача”. Так, отметив, что “ни один самый лучший хирург не может быть гарантирован от несчастных случайностей”, автор пишет: “Передо мною все шире развертывалась другая медицина – немощная, бессильная, ошибающаяся и лживая…”. Или в другом месте: “Уже на последних курсах университета мне понемногу стало выясняться, на какой тяжелый, скользкий и опасный путь обрекает нас несовершенство нашей науки”.

Книга В.В. Вересаева, освещающая философские, социально-этические горизонты медицинской профессии, будит нашу совесть, потому что вновь и вновь обращает внимание читателя (врача и не врача) на драматизм, а подчас и трагизм медицинской профессии. Если “Анналы” Н.И. Пирогова – это пример идеального отношения к своим профессиональным ошибкам для каждого врача, то “Записки врача” В.В. Вересаева – это конкретный пример опыта души врача, осваивающего свою трудную профессию. Нельзя стать подлинным врачом, не пройдя свой путь переживания, осмысления собственных ошибок, путь, аналогичный тому, что прошел герой “Записок врача”.

Учитывая проблемность и сохраняющуюся по сей день актуальность размышлений Вересаева, мы включили в Приложение к данному пособию обширные выдержки из его книги, которые выносим на ваше обсуждение.

Проблема соотношения врачебной ошибки и ответственности врачаподробно анализировалась в советское время И.В. Давыдовским. Более полувека назад он внес в понимание проблемы новые акценты, многие из которых актуальны и сегодня.

1. “Врачебные ошибки являются досадным браком во врачебной деятельности”. К сожалению, невозможно представить себе врача, даже немолодого, который не совершал бы диагностических и других ошибок. Причина – в необычайной сложности объекта, с которым имеют дело медики: “корни … ошибок часто уходят далеко за пределы личности врача”.

2. Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет объективные предпосылки. В первую очередь это “резко возросшая активность современных методов лечения и диагностики”, а также отрицательные стороны прогрессирующей специализации в медицине.

4. При анализе врачебных ошибок необходимо четко различать незнание и невежество: “Если незнание чего-либо не есть преступление, то иначе стоит вопрос в отношении проявления невежества. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники, он должен быть отстранен от работы”.

И.В. Давыдовский считал, что “дифференцировать незнание от невежества … не всегда легко; дело часто решается по совокупности признаков, характеризующих врача вообще”. И поэтому любые врачебные ошибки он относил к “добросовестным заблуждениям”, особенно если речь шла не просто о добрых намерениях, но и достаточном, удовлетворительном профессионализме врача, ошибка которого рассматривалась.

Дело в том, что, с одной стороны, никто не спорит с положением, что лишение человека жизни, нанесение ущерба его здоровью – последствия, уголовно-наказуемые во всех сферах человеческой деятельности. Но бесспорно и другое: особенность медицинской профессии заключается в том, что причинная связь между действиями (или бездействием) врача и ухудшением здоровья или даже смертью больного не означает еще виновности врача. Это может быть и несчастный случай. Понятия “несчастный случай” и “врачебная ошибка” зависят от квалификации самим врачом результатов своей деятельности и от их оценки коллегами. По содержанию эти понятия взаимосвязаны. Они имеют, прежде всего, клинический и морально-этический смысл. В клиническом плане они означают разновидности неблагоприятных исходов лечения, неправильного врачевания, в морально-этическом – поражение врача в борьбе за жизнь и здоровье вверившегося ему пациента и, конечно, несчастье больного, его близких. Но существует еще один аспект проблемы – виновность или невиновность врача в юридически-правовом отношении.

Несчастные случаи – это аномалия в клинической практике, когда врач все делал по правилам, но в силу бесконечной сложности объекта никак не мог предвидеть всех случайностей и неблагоприятного исхода. Иными словами, в моральном плане врачебные ошибки могут быть извинительны в силу каких-то объективных и субъективных обстоятельств, стесненных, неоптимальных условий деятельности врача, исключительной сложности самой врачебной профессии.

При уголовно-правовой ответственности логический акцент ставится на виновности врача. С переводом вопроса в собственно юридическую плоскость предварительные оценки “несчастный случай” или “врачебная ошибка” подтвердятся или будут отвергнуты в ходе уголовного процесса, но для юридических органов они самостоятельного значения не имеют.

Однако наличие в медицинской практике ненаказуемых врачебных ошибок и несчастных случаев как неизбежных явлений, сопутствующих лечению, ни в коей мере не должно означать “права врача на ошибку”. Подобное “право” могло бы порождать элементарную профессиональную недобросовестность, за которой стоят обычно просмотренные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хирургического риска, запоздалое оперативное вмешательство и др.

Тезис о “праве врача на ошибку” несостоятелен и с точки зрения логики, и с точки зрения мировоззренческой. С точки зрения логики: нельзя сущее выдавать за должное; профессиональные ошибки врачей – “досадный брак” – случаются в силу неконтролируемых врачом обстоятельств, а не “по праву”. С точки зрения мировоззренческой: если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гуманистическую природу. Идея “права на ошибку” деморализует врачей. С позиции медицинской этики отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым. Поэтому, во-первых, медицинская этика требует давать оценку каждой врачебной ошибке; если последняя не влечет за собой уголовной ответственности, это еще не значит, что врач освобождается от моральной ответственности; во-вторых, отношение коллег к профессиональным ошибкам врача должно быть прямым и нелицеприятным. Причем принципиальное отношение коллег к ошибкам врача в одних случаях должно играть роль “обвинения”, исполнять справедливую карающую функцию медицинской этики. В других же случаях небезразличная и компетентная позиция коллег должна играть роль “защиты”: ведь в иные моменты врач сам нуждается в нравственно-психологической реабилитации. Разрушительная сила осознания виновности в душе врача, совершившего профессиональную ошибку, хоть в какой-то степени может быть таким образом нейтрализована.

Н. И. Пирогов (1810—1881) занимает в истории русской медицины исключительное место (рис. 3.3). Советский патологоанатом И. В. Давыдовский утверждал, что ответить на вопрос, кто был Н. И. Пирогов по специальности, непросто, потому что тот был и анатомом, и хирургом, и патологом, и организатором. Но «прежде всего, Пирогов был широко образованный врач» [1] . Действительно, Пирогов был создателем топографической анатомии, основоположником военно-полевой хирургии и реконструктивной травматологии опорно-двигательного аппарата. В то же время весьма значителен вклад Н. И. Пирогова и в развитие профессиональной этики врача, где он достойно развивал идеи своего учителя М. Я. Мудрова.

Рис. 33. И. Репин. Портрет хирурга (Пирогов). Фрагмент

С самого начала работы Пирогов понимал, «какую громадную ответственность перед обществом и самим собой принимает на себя тот, кто с дипломом врача получает некоторое право на жизнь и смерть другого. » [2]

Н. И. Пирогов не только воплощает «Факультетское обещание» в реальную практику своего медицинского служения. Он вносит существенный вклад в дальнейшее развитие профессиональной этики врача, центральной проблемой которой именно благодаря Пирогову становится проблема врачебных ошибок.

К сожалению, стремление к благой цели исцеления страждущих не всегда приводит к желаемому результату. Ошибки — неизбежные спутники профессиональной деятельности врача. Какому врачу не известно, что врачебные ошибки нередко наносят больший вред человеку, чем его болезнь.

Как и у любого медика ошибки были и у хирурга Пирогова. Заслуга Пирогова заключалась в том, что он в корне меняет отношение к своим неудачам, разрушая, таким образом, общепринятое отношение к профессиональным ошибкам, которое на современном языке можно определить как форму своеобразной «моральной коррупции» в медицине.

В то время в медицинском сообществе было принято публично сообщать только об успехах и достижениях. Врачебный кодекс тех лет включал негласное правило: «ошибки и смертельные случаи скрывай». Во время учебы и практики за границей Пирогов убедился, что выявление научной истины далеко не всегда является главной целью даже известных клиницистов и хирургов. Нередко знаменитые клинические заведения Европы принимали меры не для открытия, а, наоборот, для сокрытия научной истины с целью утаить свои оплошности и грубые ошибки.

Понимая все это, Пирогов, напротив, принимает для себя правило ничего не скрывать от коллег и учеников, и «если не сейчас же, то йотом и немедля открывать перед ними сделанную мною ошибку, — будет ли она в диагнозе или в лечении болезни» [3] . Пирогов одним из первых в современной ему медицине стал не только говорить о своих врачебных ошибках, но и выявил важнейшее методологическое значение анализа врачебных ошибок для развития научного медицинского знания.

Именно с анализа врачебной ошибки знаменитого английского врача Астли Купера началась исследовательская деятельность Николая Ивановича в науке и формирование его этической позиции по отношению к врачебным ошибкам. Его докторская диссертация «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством» (1831 г.) была посвящена доказательству того, что смерть пациента, описанная английским врачом, была следствием не болезни, а результатом самой операции, неверно проведенной хирургом. Купер по принятой тогда методике пережал один из сосудов, чтобы прекратить кровоснабжение злокачественного образования. На основе проведенных многочисленных экспериментов на животных Пирогов доказал, что по этому сосуду кровь поступала в жизненно важные органы и зажим надо было делать в другом месте.

Ошибка Астли Купера стала для Пирогова началом признания необходимости не только «обучения на чужих ошибках», но и необходимости признания каждым врачом своих ошибок, значения их разбора и анализа для развития медицинской науки.

Пирогов последовательно реализует свою этическую позицию и в «Анналах хирургического отделения клиники Дерптского университета» (первое издание 1837 г.), которые произвели огромное впечатление и получили широкий общественный резонанс в том числе и потому, что содержали честный анализ профессиональных ошибок автора.

В предисловии к первому тому «Анналов» он писал: «Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других, еще менее опытных, от подобных заблуждений» [4] . Критический подход к собственной работе и анализ своих ошибок Пирогов рассматривал как важнейшее условие успешного развития медицинской науки и практики.

Что было основанием формирования такого нового, поистине революционного подхода к врачебным ошибкам? В значительной степени это определялось двумя обстоятельствами.

• Во-первых, тем, о чем говорил И. В. Давыдовский: «Пирогов был широко образованный врач». Это образование включало продуманные гносеологические позиции.

Когда, вскоре после выхода в свет первого тома «Анналов» (1837— 1839 гг.), студенты поднесли Пирогову его литографированный портрет, он сделал под ним надпись со словами: «Цель моя будет достигнута лишь тогда, когда они [мои ученики] будут убеждены, что я действую последовательно; действую ли я правильно, это другое дело, которое выяснится временем и опытом» [5] .

Именно относительность медицинского знания, его зависимость от «времени и опыта» и сегодня лежит в основе признания объективного характера врачебных ошибок, т.е. их определенной независимости от субъективных личностных факторов.

Не думайте, что сущность истины для нас ясна. Что кажется обыкновенному уму чрезвычайно простым, ясным и отчетливым, еще не истина. Когда одни ее слабые проблески до нас доходят отрывками; когда одним высоким умам, и то в часы высокого вдохновения, удается иногда постигнуть тот или иной отрывок проявления истины в мире материальном, — то можем ли мы ожидать, чтобы мы могли получить ясные сведения о скрытом в глубине ее источнике 7 [6]

Обоснование объективности врачебных ошибок, связанной с естественной ограниченностью человеческого познания истины, в значительной степени до сих пор защищает врача от индивидуальной правовой ответственности за вред, нанесенный больному.

• Во-вторых, в значительной степени формирование учения Н. И. Пирогова о врачебных ошибках определялось вхождением православия «в самую сущность практической медицины» [7] , что составляло особенность «прочной и сознательной русской медицинской традиции» [5] . Русский философ С. Л. Франк (1877—1950) утверждал, что «Пирогов — редкий, едва ли не единственный в России тип мыслителя, который в одинаковой мере одушевлен и пафосом научного познания, и пафосом религиозной мысли» [9] . Пирогов писал: «Существование Верховного Разума, а следовательно, Верховной творческой воли я считаю необходимым и неминуемым требованием моего собственного разума, так что если бы даже я хотел не признавать существование Бога, то не мог бы этого сделать, не сойдя с ума» [10] .

Но если для России «сознательную русскую медицинскую традицию» определяло православие, то для европейской медицины эту традицию формировали католицизм и протестантизм. Тенденция, характерная для европейской хирургии, тщательно скрывать, если смерть пациента произошла от врачебной ошибки, формировалась не только под влиянием прагматического страха потери клиентуры. Эта тенденция была связана с вероучительными особенностями как католицизма, так и протестантизма. Уже с XII в. (окончательно в 1439 г. на Флорентийском соборе) католицизм снижает порог покаяния принятием догмата о чистилище — рассудочной программе посмертного очищения и загробного прощения ошибок и грехов. Протестантизм и вовсе обесценивает церковные таинства, в том числе и таинство покаяния, упраздняя Церковь. Православие же с ветхозаветных времен оставалось и остается «в долине плача покаянного» (Пс. 83:7). Признание врачом своих ошибок — это превращение христианского покаяния в принцип профессиональной этики врача.

Осознание, раскрытие и признание своей ошибки имеет большое значение, во-первых, для духовно-душевного состояния конкретного врача, как правило, болезненно переживающего происходящее. Во-вторых, признание врачом своих ошибок формирует доверительное, прощающе-понимающее моральное отношение к врачу в обществе.

Именно такая традиция понимания и признания врачебных ошибок формировала квалификацию врачебной ошибки как действия «ненаказуемого». Эта традиция долго сохранялась в России даже на уровне законодательства, в котором, как правило, не было оговорено преследование врача за совершенную врачебную ошибку. Врачебная ошибка квалифицировалась как «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности» [11] . До сих нор в России врачебная ошибка рассматривается как обстоятельство, смягчающее ответственность врача. Иные подходы традиционны для западной культуры, погруженной в поток судебных процессов над врачами. Неудивительно, что «информированное согласие» — феномен именно западной (в частности американской) культуры, возникает как превращенная форма защиты врача от постоянной угрозы юридического наказания. В связи с переходом здравоохранения в России к рыночным отношениям, ситуация с юридическим отношением к врачебным ошибкам начинает меняться и у нас. Если здравоохранение включает платную медицину, если между врачом и пациентом встают деньги, то будут разрушаться и доверительные моральные отношения. Врачебные ошибки в настоящее время относятся к видам дефектов оказания медицинских услуг, а гражданско-правовая ответственность врача растет.

В 1854 г. «Военно-медицинский журнал» опубликовал статью Н. И. Пирогова «О трудностях распознавания хирургических болезней и о счастье в хирургии», также построенную, главным образом, на анализе собственных врачебных ошибок. Этот подход к самокритике как эффективному оружию в борьбе за подлинную науку характерен для Пирогова во все периоды его разносторонней деятельности.

Вот, например, что он написал в дневнике об осмотре все тех же госпиталей в Петербурге: «По осмотре госпиталя я нашел множество больных, требовавших разных операций, особенно ампутаций и резекций, вскрытия глубоких фистул, извлечения секвестров и т.п. Это были все застарелые, залежавшиеся в худом госпитале больные, зараженные уже пиэмией или пораженные цингою от худого содержания. Я сделал огромный промах и грубую ошибку, сильно отразившуюся потом на моей практической деятельности. Еще более, чем промах, был проступок против нравственности» [12] . Промах и проступок состояли в том, что усилия максимально быстро помочь как можно большему числу пациентов обернулись ростом смертельных случаев. Пирогов упрекает себя за то, что проведенные операции были недостаточно рассмотрены и проанализированы с научной и нравственной сторон. Такой подход лег в основу современного понимания субъективных врачебных ошибок. Сегодня в биомедицинской этике к субъективным врачебным ошибкам относятся: неполноценный осмотр и обследование больного, невнимательное отношение к больному, самоуверенность врача, отказ от совета коллег и проведения консилиума. Обобщая современные статистические данные, ряд исследователей (В. В. Томилин, Ю. И. Соседко) приходят к выводу, что и сегодня 1/3 случаев неблагоприятного исхода лечения происходит от неполноценного обследования больных и невнимательного к ним отношения.

В понятие «врачебная ошибка» Пирогов вкладывал конкретный нравственно-этический смысл. Он считал, что умение признавать собственные ошибки — дело совести, которая есть естественный закон Божественного устроения человека.

Он говорил о себе: «. с самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю каждого мне показать: когда и где я утаил хотя бы одну мою ошибку, хотя бы одну мою неудачу» [13] .

В этой позиции пристального внимания к каждой своей профессиональной ошибке содержится глубочайший духовный и этический смысл. Эгоистические стремления скрыть, утаить, оправдать себя в каждом конкретном случае попирают совесть, что влечет за собой потерю ориентации в том, что мы должны делать, но не делаем, в том, что мы не должны делать, но делаем. Именно поэтому эгоистические инстинкты должны оцениваться ниже морально-нравственной целесообразности. Такая этическая позиция, с точки зрения Пирогова, может хоть в какой-то степени искупить случающиеся просчеты в медицинской работе, ведь иногда ценой врачебной ошибки бывает человеческая жизнь.

Признавая врачебные ошибки, Н. И. Пирогов выступал против этической капитуляции, против признания безвыходности их последствий, считая это безнравственным и недостойным высокого призвания врача. «Пусть же каждый из нас решит с убеждением этот столбовой вопрос жизни: жить совершенствуясь» [14] . Оптимистическая, жизнеутверждающая этика Пирогова не примиряется со злом врачебных ошибок. Врач, и как человек, и как профессионал, призван к совершенствованию, он должен извлекать максимум поучительного из своих ошибок, обогащая покаянием себя, собственный профессиональный опыт и совокупный опыт медицины. Лишь такая жизненная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных ошибок». Встать на такой путь предлагает Пирогов: «. иди, — на благородное призвание сочувствием утешать участь, для будущего жить в борьбе, взаимной жертвою одушевлять готовность жертвовать собой. » [15] .

Способность жертвовать своими эгоистическими интересами, быть честным перед самим собой и людьми Пирогов рассматривал не как героизм и исключительность, а как профессиональную этическую норму врача. Только беспристрастная самокритика, раскаяние и борьба со своими ошибками может стать адекватной расплатой за их высокую цену.

Не все врачи разделяли подобные взгляды Пирогова, подобная самокритичность была необычным явлением для того времени. Но были люди, и среди них известные и заслуженные, которые видели в позиции хирурга Пирогова смелый шаг, дающий возможность последующего многостороннего анализа сложных ситуаций, накопления совокупного опыта медицины. Таким был профессор Т. Эндельгардт, который прочтя «Анналы хирургического отделения клиники Дерптского университета», пришел к Пирогову и с волнением обнял его и сказал: «Ich respektiere Sie! [16] »

Не для всех врачей и сегодня позиция Николая Ивановича Пирогова бесспорна теоретически и выполнима практически. Тем не менее эта позиция — ценнейшее достояние не только отечественной врачебной этики.

После Н. И. Пирогова отношение к профессиональным ошибкам стало критерием морального отношения к профессии для каждого врача, в какой бы стране он ни трудился. Отношение Пирогова к врачебным ошибкам, безусловно, стало основанием одного из принципов современной биомедицинской этики, который в 2011 г. был законодательно закреплен в России: «. постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины» [17] .

Контрольные вопросы и задания

1. Чем, с точки зрения Н. И. Пирогова, определяется ответственность врача перед пациентом, обществом и самим собой?
2. Какая проблема профессиональной этики врача является центральной именно для Н. И. Пирогова?
3. Какое отношение к профессиональным ошибкам может формировать «моральную коррупцию» в медицине?
4. В чем состоит методологическое значение анализа врачебных ошибок для развития научного медицинского знания?
5. Что лежало в основе революционного подхода II. И. Пирогова к врачебным ошибкам?
6. Назовите гносеологические основания учения Н. И. Пирогова о врачебных ошибках.
7. В чем заключается объективный характер врачебных ошибок, т.е. их определенная независимость от субъективных личностных факторов?
8. Какие принципы православия определяли учение Н. И. Пирогова о врачебных ошибках?
9. Какая моральная традиция понимания и признания врачебных ошибок формировала квалификацию врачебной ошибки как действия «ненаказуемого»?
10. Связан ли принцип «информированного согласия» с особенностями западной культуры, традиционно погруженной в поток судебных процессов над врачами?
11. В чем для врача нравственный смысл осознания каждой своей профессиональной ошибки?
12. Каковы моральные и юридические аспекты врачебных ошибок?
13. Адекватно ли юридическое понятие «дефект оказания медицинской услуги» и полностью ли оно заменяет понятие «врачебная ошибка»? Чем отличаются эти понятия?
14. Понимание врачебной ошибки как «ненаказуемого добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности и халатности» рассматривалось в России в XX в. как обстоятельство смягчающее или ужесточающее ответственность врача?

Презентация была опубликована 8 лет назад пользователемlf.rsmu.ru

Презентация на тему: " Учение Н. И. Пирогова о врачебных ошибках Зав. кафедрой биомедицинской этики, профессор, д.ф.н. И. В. Силуянова." — Транскрипт:

1 Учение Н. И. Пирогова о врачебных ошибках Зав. кафедрой биомедицинской этики, профессор, д.ф.н. И. В. Силуянова

2 Гиппократ Парацельс М.Я. Мудров Ф.П. Гааз Н.И. Пирогов А.П. Чехов В.В. Вересаев В.Ф. Войно- -Ясенецкий М.А. Булгаков Н.Н. Петров С.С. Корсаков Н.В. Склифо- совский С.П. Боткин В.М. Бехтерев

3 Исключительное место в истории русской медицины Топографическая анатомия Военно- полевая хирурги я Организация здравоохранения Врачебная этика Сестринское дело Медиц инское образо вание Анестези ология Реконстр уктивная травмат ология

5 Клятва Гиппократа - это 10 этических принципов или обязательств: 1) обязательства перед учителями, коллегами и учениками; 2) принцип не причинения вреда; 3) принцип заботы о пользе больного и доминанты интересов больного, обязательства оказания помощи больному (принцип милосердия); 4) принцип справедливости; 5) принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к эвтаназии; 6) принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к абортам; 7) принцип соблюдения компетентности; 8) обязательство об отказе от интимных связей с пациентами; 9)обязательство личного совершенствования; 10) обязательство сохранения врачебной тайны (принцип конфиденциальности).

6 Принимая с глубокой признательностью даруемые мне наукой права врача и постигая всю важность обязанностей, возлагаемых на меня сим знанием, я даю обещание в течение всей своей жизни ничем не помрачать чести сословия, в которое ныне вступаю. Обещаю во всякое время помогать, по лучшему моему разумению, прибегающим к моему пособию страждущим, свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия. Обещаю продолжать изучать врачебную науку и способствовать всеми силами ее процветанию, сообщая ученому свету все, что открою. Обещаю не заниматься приготовлением и продажей тайных средств. Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам-врачам и не оскорблять их личности; однако же, если бы того потребовала польза больного, говорить правду прямо и без лицемерия. В важных случаях обещаю прибегать к советам врачей, более меня сведущих и опытных; когда же сам буду призван на совещание, буду по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям. ФАКУЛЬТЕТСКОЕ ОБЕЩАНИЕ на основе «Клятвы» Гиппократа М.Я. Мудров ( гг.)

7 4 уровня системы взаимоотношений в здравоохранении врач пациент Патернализм versus пермисивизм врач общество Социальное доверие (75%) оценка качества МП в РФ (+ 75% Швеция, Канада) Интернет-исследование 22 стран Агентство Reuters, врач наука Соотношение познания и нравственности врач Солидарность versus конкуренция

8 врачпациент врачобщество врачнаука врач

9 Противостояние Врачебный кодекс тех лет включал негласное правило: «ошибки и смертельные случаи – скрывай».

10 Коррупция от лат. с o r r u p t i o « c o r r e i » – несколько участников « r u m p e r e » ломать, нарушать «abusus nоn tollit usum» «злоупотребление не отменяет правильного действия»

11 Феномен «моральной к о р р у п ц и и» Коррупция - действие, заключающееся в использовании должностного положения в личных и корпоративных целях, включая обогащение, скрытие преступлений Моральная коррупция – круговая поддержка врачей друг друга в судебных процессах, связанных с врачебными ошибками

12 «Corruptio optimi pessima» Падение доброго – самое злое падение «…Медиков невозможно осудить, потому что они друг друга защищают…» (МВ, 27(532), 2010,с.8) СФО - 75% уголовных дел прекращены по реабилитирующим основаниям Из 18 дел пациенты выигрывают 2 за счет коррупционного характера медицинских экспертиз

13 «…С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи» И.Репин.Портрет хирурга. Фрагмент

14 Астли Купер Докторская диссертация Н.И.Пирогова «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?» 1831 г.

15 «Анналы» 1837 г. «Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других… » Предисловие к I тому

16 Основания учения Н.И.Пирогова о врачебных ошибках Гносеологические основания – относительность медицинского знания, его зависимость от «времени и опыта» Религиозно-моральные основания – «жизненный мир» русского православия Гносеологические основания Религиозно-моральные основания

17 «…Цель моя будет достигнута лишь тогда, когда мои ученики будут убеждены, что я действую последовательно, действую ли я правильно, это другое дело, которое выяснится временем и опытом…» Гносеологические основания

18 Развитие медицины – это этапы развития науки, то есть те пироговские «время и опыт», которые на каждом этапе по-новому показывают «правильны или неправильны были действия врача» Гносеологические основания

19 Не думайте, что сущность истины для нас ясна. Что кажется обыкновенному уму чрезвычайно простым, ясным и отчетливым - еще не истина. ….Ее слабые проблески доходят до нас отрывками… Когда одним высоким умам, и то в часы высокого вдохновения, удается иногда постигнуть тот или иной отрывок проявления истины в мире материальном, то можем ли мы ожидать, что мы могли получить ясные сведения о скрытом в глубине ее источнике? Н.И.Пирогов «Вопросы жизни»

20 Типы врачебных ошибок Субъективные врачебные ошибки Объективные врачебные ошибки Гносеологические основания

21 Объективные врачебные ошибки обусловлены: относительностью медицинских знаний. вероятностью нетипичного течения болезни у конкретного пациента, вызванной особенностями его организма. различиями в уровне квалификации, профессионального опыта врачей. недооснащенностью медицинских учреждений диагностической техникой. необеспеченностью лекарственными средствами. Гносеологические основания

22 «По осмотре госпиталя я нашел множество больных, требовавших разных операций… Я сделал огромный промах и грубую ошибку… Более чем промах был проступок против нравственности…»

23 Субъективные врачебные ошибки: неполноценный осмотр и обследование больного невнимательное отношение к больному самоуверенность врача, отказ от совета коллеги или консилиума … Субъективные ошибки – это причины 1/3 неблагоприятных исходов лечения Гносеологические основания

Читайте также: