Ледяная анатомия пирогов

Обновлено: 11.05.2024

Сначала труп держали 2-3 дня на морозе, затем огромной столярной пилой распиливали на тонкие пластинки. Каждый слой тщательно перерисовывался. Так зарождалась топографическая анатомия, «ледяная анатомия» Пирогова.

Значение трудов Николая Ивановича Пирогова трудно переоценить. Именно он дал четкое понимание того, что хирург должен не только блестяще знать анатомию, но и знать ее в отличие от анатомов несколько с другой, «хирургической» точки зрения.

Самая значительная работа, принесшая знаменитому врачу мировую известность — «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций».

Пирогова заслуженно называют отцом русской хирургии и основоположником военно-полевой хирургии. Являясь участником четырех войн (Кавказ, Крым, Русско-турецкая война, по предложению Красного Креста организовывал госпитальную помощь во Франко-Прусской войне). Свой огромный опыт он изложил в четырех трудах, посвященных военно-полевой хирургии, лежащих в основе врачебной помощи на войне и в наше время.

16 октября 1846 года — наиважнейшая дата для всей хирургии. Пирогов впервые применил эфирный наркоз. Сбылась самая заветная мечта хирургов, казавшаяся ранее практически несбыточной: достигнуто полное обезболивание и полное расслабление тела, полностью выключились рефлексы… Снотворное действие эфира, который называли «сладким купоросом», было известно еще Парацельсу в 16 веке. Его применяли как обезболивающее средство при кишечных коликах, для облегчения болей при чахотке (туберкулез). Но именно Пирогову принадлежит научное обоснование применения эфира в качестве наркозного средства (проверялась дозировка — поначалу на животных и самом себе, изучалось действие эфира на кровь, нервную систему).

Первым в мире Пирогов предложил и организовал свою знаменитую сортировку раненых («пироговские ряды»), из которой в дальнейшем сформировалась система помощи и эвакуации раненых с фронта. «На войне главное — не медицина, а администрация».

Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций

Это была самая первая работа Пирогова по анатомии. Уже в самом названии было отмечено ключевое в хирургической анатомии — фасции. До Пирогова изучением фасций практически не занимались. Знали, что они есть, видели их при операциях и вскрытиях трупов, но практического значения им не придавали.
Изучая строение фасциальных футляров, а также положение фасций относительно сосудов, мышц и нервов, Николай Иванович выявил определенные закономерности.

Фасции как оболочки покрывают мышцы и отдельные группы. Самая толстая фасция — широкая фасция бедра в толщину достигает 5 мм

Фасциальные футляры еще называют «мягким скелетом». Покрывая отдельные мышцы и мышечные группы являются им дополнительной опорой. Наиважнейшее значение фасции имеют в распространении гнойно-воспалительного процесса.

Хирургу нужно понимать анатомию не как врач-анатом. Нужно знать анатомические ориентиры. Это и есть топография, «карта».
За 15 лет работы он произвел почти 12 тыс вскрытий. Но и этого Пирогову было недостаточно. Обыкновенный способ препарирования, который использовали анатомы, не был приспособлен для прикладных целей. Мышцы, вены и нервы отдалялись друг от друга и нарушалось их взаимное расположение.

Пирогов хотел, чтобы для хирурга человеческое тело было как бы прозрачным, чтобы он мог мысленно представить расположение частей тела в разрезе. Чтобы узнать строение человеческого тела, анатомы вскрывали полости, разрушали соединительную ткань, удаляли клетчатку. Это искажало взаимное расположение органов.

Николай Иванович, проезжая по Сенной площади зимой, где в базарные дни были расположены замороженные и распиленные поперек свиные туши натолкнуло его на идею… Он применял специальную пилу и начал проводить распилы замороженных трупов с последующей зарисовкой срезов. Пилу он привез со столярного завода, где ей распиливали ореховое, красное и палисандровое дерево. Пила была огромной и занимала практически целую комнату. Как он сам писал в дальнейшем:»Вышли великолепные препараты, чрезвычайно поучительные для врачей… Положение многих органов (сердца, желудка, кишок) оказалось вовсе не таким, как оно представляется обыкновенно при вскрытиях, когда от давления воздуха и нарушения целости герметически закрытых полостей это положение изменяется до крайности…»

Труп подвергался действию мороза около 2-3 дней, после чего становился твердым, как дерево. Соотношение органов и тканей оставалось в не измененном виде. Пирогов распиливал трупы на тонкие параллельные пластинки (сейчас с этим прекрасно справляется компьютерный томограф). Получались целые серии таких «пластинок». Сопоставляя эти «диски», можно получить точное и четкое представление о строении тела. В комнате, где проводились распилы, было очень холодно. Пирогов замерзал. нельзя было допустить, чтобы оттаивали трупы. Работа длилась часами. Здесь же, в холодной комнате, замерзшие «пластинки» накрывали расчерченным на квадраты стеклом и точно перерисовывали в натуральную величину на бумагу. Так составлялся атлас.
Ледяная анатомия Пирогова легла в основу топографической анатомии и оперативной хирургии. Трупы замораживались в различных позах, в последующем отмечалось изменение формы и соотношения органов. Изучались отклонения при различных заболеваниях. Всего в «ледяной анатомии» более тысячи рисунков! Вскоре автора посетила еще одна гениальная идея — изучить отдельно взятые внутренние органы на замороженном трупе. Теперь распилов не проводилось. Труп замораживался до каменистой плотности, затем при помощи долота, пилы и горячей воды обнажались и доставались внутренние органы из замерзших слоев. С помощью этого метода получено нормальное расположение сердца и органов брюшной полости. При исследовании распилов Пирогов обнаружил, что «за исключением полостей глотки, носа и ушного барабана, дыхательного и кишечного каналов, больше ни в какой части тела в нормальном состоянии никогда не встречается пустого пространства».

Стенки полостей плотно прилегают к стенкам расположенных в них внутренних органов. То же самое наблюдается и в суставах: как бы мало не соответствовали друг другу суставные поверхности, между ними никогда нет и малейшего пространства. Мозг, так же как и другие внутренние органы, плотно прилежит к твердой мозговой оболочке, которая выстилает всю поверхность черепа. Распилы показали, что положение сердца может очень сильно отличаться и как велико влияние ободочной кишки на его положение.
Пустой желудок имеет вид подковы, причем внизу может исгибаться кпереди.

Пироговские «распилы» в дальнейшем легли в основу топографической анатомии и оперативной хирургии

Кожа. Затем подкожная жировая клетчатка, еще глубже — тоненькая каемка поверхностной фасции, затем более толстая оболочка — фасция, покрывающая мышцу, за мышцей опять фасция, затем надкостница, срез трубчатой кости, костный мозг. Видны кружочки разной величины — это артерии. Рядом — вены и нерв. Это и есть сосудисто-нервный пучок.

Пирогов отмечал абсолютно все. Все слои, которые рассекает хирург, последовательно приближаясь к области операции. Пирогов трудился над атласом около десяти лет.

Память о великом хирурге сохраняется и сейчас. Каждый год в день его рождения присуждаются премия его имени за достижения в области анатомии и хирургии. В доме Пирогова открыт музей истории медицины, его именем названы некоторые медицинские учреждения и городские улицы.

В конце двадцатого века идеи великого ученого воплотились в проект «Видимый человек»

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Зимой 1835 года Пирогов приехал в Петербург. Его утверждали в звании профессора хирургии Дерптского университета.

«Профессор хирургии и теоретической, и оперативной, и клинической. Один, другого нет», -- писал он.

В ожидании затянувшегося назначения Пирогов работает, как обычно: с утра до ночи. Посещает столичные госпитали, проводит операции и читает лекции по хирургической анатомии -- предмету, дотоле неизвестному.

Слушатели собирались вечерами в небольшой покойницкой Обуховской больницы. Было душно, несветло горели сальные свечи, а молодой профессор учил их тому, о чем они не слыхивали и в зарубежных университетах.

«Я днем изготовлял препараты обыкновенно на нескольких трупах, -- вспоминал эти лекции Пирогов, -- демонстрировал на них положение частей какой-либо области и тут же делал на другом трупе все операции, производящиеся на этой области, с соблюдением требуемых хирургическою анатомией правил. Этот наглядный способ особливо заинтересовал слушателей».

В покойницкую Обуховской больницы приходили не только студенты, но и те, кто учил других. Заинтересованно слушал Пирогова лейб-хирург его величества Арендт, действительный статский советник и кавалер многих орденов -- прусского Красного орла II степени со звездою, французского Почетного легиона, шведского Вазы I степени, гессенского Филиппа Великого и персидского Льва и Солнца I степени. Это его вызывали к смертельно раненному Пушкину. Здесь были известные профессора Медико-хирургической академии И. Спасский и X. Саломон.

Для пробной лекции в Петербургской академии наук Пирогов выбрал тему пластической хирургии. Он и тут остался верен своему наглядному методу изложения. Для того чтобы показать ход операции по пластическому восстановлению носа, он купил в парикмахерской манекен из папье-маше, отрезал у него нос, лоб же обтянул куском старой галоши. Ловко и споро выкроил резиновый нос, пришил его на положенное природой место и, уловив в зале шепоток недоверия, отчеканил:

Вскоре она была опубликована -- «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Эта работа принесла ученому европейскую известность и первую премию от Российской академии наук.

Это плотные волокнистые оболочки, в которые, как в футляры, одеты сосуды, нервы и особенно мышцы. Фасции разделяют определенные группы мышц, служат как бы естественными границами между ними. Они тесно связаны с расположением кровеносных сосудов.

До Пирогова эту область анатомии знали мало. Он же заинтересовался фасциями уже в первых самостоятельных работах по перевязке сосудов. Чем они привлекли его внимание?

Пирогов увидел в фасциях своеобразные ориентиры, расставленные самой природой по всей глубине человеческого тела. Он тщательно изучил их направление, создал теорию фасций и, по существу, открыл новый анатомический закон.

Практическая хирургия получила надежную путеводную нить, которая помогала ориентироваться в лабиринте человеческого тела.

Пирогов доказывал необходимость изучения тела и по слоям. Но как это сделать? Обыкновенный способ препарирования для этой цели не годился. Анатому приходилось удалять много соединительной ткани, которая удерживала внутренние органы. В результате нарушалась картина их взаимного пространственного расположения. Рисунок с такой неверной натуры представлял мышцы, вены, нервы более отдаленными друг от друга и от артерии, чем это было на самом деле. Получалось невероятное: нож экспериментатора, вместо того чтобы добиваться истины, искажал ее.

Пирогову удалось обойти это препятствие. Его биографы рассказывают, что на остроумное решение проблемы натолкнул его случай. Проезжая по Сенной площади, он обратил внимание на замороженные и разрубленные коровьи туши, выставленные для продажи. Их вид и подал Пирогову мысль использовать для послойного анатомирования замороженные трупы.

Пришлось создавать пилу специальной конструкции и долгие часы мерзнуть в холодном помещении, выбирая верный способ распила. «Ледяной» метод давал замечательные результаты -- можно было не опасаться, что воздух войдет во вскрытую полость, что он сожмет одни части, окажется причиной распада других.

Около десяти лет создавал Пирогов свою «ледяную» анатомию, свой «Атлас распилов». Он сделал их более тысячи. Эти распилы составили основу новой топографической анатомии, рассказывающей об истинном пространственном расположении органов, об их отношении к кровеносным сосудам и нервам.

Ученый усложнял свою задачу. В различные внутренние полости он вводил жидкости, чтобы видеть при распилах возможную степень смещения заключенных в них органов. Он замораживал трупы в разных положениях -- с конечностями то согнутыми, то разогнутыми, то отведенными назад, вперед, в сторону.

Последующие распилы давали ценные сведения о динамике органов.

Кажется, люди знали уже все о положении, форме, связи органов. Но именно Пирогов доказал, что в нашем теле нигде нет пустого, наполненного воздухом пространства, за исключением всего нескольких полостей -- носа, зева, дыхательного и кишечного каналов.

Наш соотечественник создавал новую, более совершенную анатомию, чем его предшественники, и все это богатство он отдавал на службу хирургии.

Несколько слов о замороженных распилах Пирогова, или о так называемой "ледяной скульптуре" - "ледяной анатомии" Пирогова.

Нестор русской хирургии, Василий Иванович Разумовский, в 1910 г. о замороженных распилах Пирогова писал следующее: "Его гений использовал наши северные морозы на благо человечества. Пирогов с его энергией, свойственной, может быть, только гениальным натурам, приступил к колоссальному анатомическому труду. И в результате многолетних, неусыпных трудов - бессмертный памятник, не имеющий себе равного. Этот труд обессмертил имя Пирогова и доказал, что русская научная медицина имеет право на уважение всего образованного мира"[3].

Другой современник этого гениального открытия, доктор А. Л. Эберман, рассказывая в своих воспоминаниях, как велась работа распилов на замороженных трупах, говорит: "Проходя поздно вечером мимо анатомического здания Академии, старого, невзрачного деревянного барака, я не раз видел стоящую у подъезда, занесенную снегом кибитку Николая Ивановича Пирогова. Сам Пирогов работал в своем маленьком холодном кабинете над замороженными распилами частей человеческого тела, отмечая на снятых с них рисунках топографию распилов. Боясь порчи препаратов, Пирогов просиживал до глубокой ночи, до зари, не щадя себя. Мы, люди обыдённые, проходили часто безо всякого внимания мимо того предмета, который в голове гениального человека рождает творческую мысль. Николай Иванович Пирогов, проезжая часто по Сенной площади, где зимой обыкновенно в морозные базарные дни расставлены были рассеченные поперек замороженные свиные туши, обратил на них свое внимание и стал замораживать человеческие трупы, делать распилы их в различных направлениях и изучать топографическое отношение органов и частей между собой"[3].

Сам Пирогов так пишет об этих распилах в своей краткой автобиографии: "Вышли превосходные препараты, чрезвычайно поучительные для врачей. Положение многих органов (сердца, желудка, кишек) оказалось вовсе не таким, как оно представляется обыкновенно при вскрытиях, когда от давления воздуха и нарушения целости герметически закрытых полостей это положение изменяется до крайности. И в Германии и во Франции пробовали потом подражать мне, но я смело могу утверждать, что никто еще не представил такого полного изображения нормального положения органов, как я".

Полное название этого замечательного труда: "Anatomia topographica sectionibus, per corpus humanum congelatum triplice directione ductis, illustrata" (изд. 1852-1859 гг.), 4 тома, рисунки (224 таблицы, на которых представлено 970 распилов) и объяснительный текст на латинском языке на 768 стр. [3]

Этот замечательный, поистине титанический труд создал Пирогову мировую славу и является до сих пор непревзойденным классическим образцом топографо-анатомического атласа. Он назван проф. Делицыным "Лебединой песнью" Пирогова в области анатомии (в дальнейшем Пирогов целиком посвятил себя хирургии).

Академия наук отметила этот гениальный вклад в науку большой Демидовской премией. Этот труд еще долго-долго будет служить источником знании для многих поколений анатомов и хирургов[3].

Президент Академии распорядился об отливке нескольких таких же статуй для Лондонской, Парижской и других Академий. "Лежащее тело" - плод коллективного труда. Помимо Буяльского, в работе принимали участие: художник Сапожников, снявший гипсовую форму, и виднейший скульптор - профессор Петр Клодт, отливший статую из бронзы.

Приведенный частный факт, однако, нисколько не умаляет гениального открытия Пирогова и ничуть не оспаривает его приоритет в вопросе о замороженных распилах. Творцом "ледяной анатомии" бесспорно и безапелляционно является Николай Иванович Пирогов[4].

В своей статье, помещенной в журнале "Отечественные записки", Пирогов сообщает о попытке присвоения настоящего его открытия (способа создания замороженных распилов) французским анатомом Лежандром. "Начав мою работу, -пишет Пирогов, -еще за 20 лет, я не спешил и никогда не думал о первенстве, хотя и твердо был уверен, что до меня никто не делал такого приложения холода к изучению анатомии. Гораздо замечательнее было по следующим обстоятельствам появление в свет труда, сходного с моим, под прекрасным небом Франции". Дальше следует рассказ о том, как Пирогов еще в 1853 г. представил в Парижскую академию пять-выпусков своего атласа "Топографической анатомии". 19 сентября того же года об этом труде русского ученого Пирогова было сделано сообщение на заседании Академии, о чем и напечатано в ее протоколах. А спустя три года (1856 г.) французскому анатому Лежандру была присуждена Монтионовская премия за представленные им в Парижскую академию таблицы, выполненные по тому же методу сечения замороженных трупов. Об этом было напечатано в протоколах той же академии, но имя Пирогова не упоминалось. "Мой труд как будто бы не существовал для академии",- пишет Николай Иванович и иронически добавляет, намекая на Крымскую войну:- "Я ничем другим не могу объяснить это забвение, как восточным вопросом, в котором, вероятно, и Парижская академия, по чувству патриотизма, приняла деятельное участие"[4].

Как раз сейчас, попутно говоря о плагиате некоторыми иностранными учеными открытий и изобретений русских ученых, следует присовокупить заявление Пирогова о том, как немецкий профессор Гюнтер "изобрел" остеотом (инструмент при операции на костях), совершенно сходный с остеотомом Пирогова и значительно позже опубликования чертежа Пирогова. Вот что об этом пишет сам Пирогов: "Не смея предположить, чтобы ученому профессору были неизвестны труды его соотечественника, я должен принять одно из двух: или мы, т. е. я и Гюнтер, попали в одно время на одну и ту же мысль, или Гюнтер присвоил себе - мою мысль. Мое сочинение не могло, впрочем, не - быть известным Гюнтеру"

Вот яркий пример, как некоторые иностранные ученые уважают и ценят приоритет, прибегая, к самой гнусной форме - плагиату.

Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.005 сек.)

CC BY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шевченко Ю. Л., Апостолиди К. Г., Балин В. Н., Епифанов С. А.

Представлена методика лечения больных с переломом стенок орбиты с использованием интраоперационной навигационной станции и эндоскопической техники, позволяющая эффективно проводить хирургические манипуляции в области решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухе.

ICE ANATOMY OF PIROGOV AND INTRAOPERATIVE NAVIGATION IN SURGERY DAMAGES ORBIT: A BRILLIANT PROPHECY AND ITS ACTUAL IMPLEMENTATION

The technique of treating patients with a fracture of the orbit with the use of intraoperative navigation station and endoscopic techniques that allow effective surgical procedures in the ethmoidal labyrinth and maxillary sinus.

Текст научной работы на тему «Ледяная анатомия пирогова и интраоперационная навигация в хирургии повреждений орбиты: гениальное пророчество и его реальное воплощение»

Шевченко Ю.Л., Апостолиди К.Г., Балин В.Н., Епифанов С.А.

ЛЕДЯНАЯ АНАТОМИЯ ПИРОГОВА И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ НАВИГАЦИЯ В ХИРУРГИИ

ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРБИТЫ: ГЕНИАЛЬНОЕ ПРОРОЧЕСТВО И ЕГО РЕАЛЬНОЕ ВОПЛОЩЕНИЕ

ЛЕДЯНАЯ АНАТОМИЯ ПИРОГОВА И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ НАВИГАЦИЯ В ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРБИТЫ: ГЕНИАЛЬНОЕ ПРОРОЧЕСТВО И ЕГО РЕАЛЬНОЕ ВОПЛОЩЕНИЕ

Шевченко Ю.Л., Апостолиди К.Г., Балин В.Н., Епифанов С.А. УДК: 611

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова

Ключевые слова: Перелом медиальной стенки орбиты, переломы стенок орбиты, повреждения скулоносоорбитального комплекса, эндоскопические технологии, интраоперационная навигация.

ICE ANATOMY OF PIROGOV AND INTRAOPERATIVE NAVIGATION IN SURGERY DAMAGES ORBIT: A BRILLIANT PROPHECY AND ITS ACTUAL IMPLEMENTATION

Shevchenko Jul., Apostolidi K.G., Balin V.N., Epifanov S.A.

Keywords: fracture of the medial wall of the orbit, orbital wall fracture, damage orbito-vigomatic complex endoscopic techniques, intraoperative navigation.

«Лучший пророк для будущего - прошлое»

Николай Иванович Пирогов был одним из творцов, инициатором и основоположником той анатомической отрасли, которая носит в настоящее время название топографической анатомии. Эта наука для хирурга то же, что «для мореплавателя морская карта, она дает возможность ориентироваться при плавании по кровавому хирургическому морю, грозящему на каждом шагу смертью»

- пишет профессор Н.К. Лысенков.

Благодаря трудам Н.И. Пирогова топографическая анатомия была объединена с хирургией и стала одной из прочных ее основ. Свой огромный опыт Н.И. Пирогов изложил в классических трудах, которые легли в основу системы всей современной врачебной помощи. Использовав оригинальный метод диссекции замороженных трупов и получив изображения тысячи распилов различных частей человеческого тела в трех перпендикулярных направлениях, Н.И. Пирогов издал бессмертный труд

- «Anatomía topographica sectionibus, per corpus humanum congelatum triplicedirectione ductis, illustrate» - «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях». «Срезы Пирогова» подобно современному компьютерному томографу с прецизионной точностью отображают строение анатомических структур человеческого тела.

Николай Иванович в своей работе детально описал и важность анатомического строения глазницы, хирургия которой находится на стыке различных специальностей: «Глазницы, в известной степени, можно сравнить с двумя конусами с выпуклыми стенками, которые расположены

с обеих сторон наискось между лицом и основанием черепа. Наклонные оси обоих конусов, простирающихся в полость черепа, проходят через глазные отверстия и перекрещиваются возле хиазмы глазных нервов. Одна только верхняя стенка глазницы - простая и образована одной костью; остальные стенки образованы шестью различными костями, так что глазница является неким соединением, обрамленным границами семи костей черепа и лица».

В клинической практике переломы стенок орбиты встречаются нередко и считаются тяжелой травмой. Изолированные переломы стенок орбиты наблюдаются в 16,1% случаев повреждений средней зоны лица (Ка-раян А.С., 2007). По нашим данным, в структуре травм орбиты преобладает сочетанное повреждение нижней и медиальной стенок орбиты и составляет 46% от всех повреждений средней зоны лица.

Диагностика и лечение подобных травм крайне затруднены в остром периоде, а возникновение стойких посттравматических деформаций зачастую является поводом для многоэтапного реконструктивного лечения.

Появление в наши дни компьютерных и магнитно-резонансных томографов высокого разрешения с толщиной срезов менее 1 мм, подобно срезам, проведенным Н.И. Пироговым через замороженное тело, позволяют точно поставить диагноз и в ранние сроки приступить к планированию оперативного лечения (рис. 1).

Однако, по-прежнему остаются актуальными вопросы выбора оптимального и менее травматичного доступа для осуществления операции и, что наиболее важно, способа проведения реконструкции. Безусловно, хирургическое лечение больных с повреждениями глазницы требует, прежде всего, мультидисциплинарного подхода. Ещё Н.И. Пирогов, обращая внимание на сложность в строении орбиты, писал, что: «. глазница образованна различными костями черепа и лица, окружена граница-

Шевченко Ю.Л., Апостолиди К.Г., Балин В.Н., Епифанов С.А. ЛЕДЯНАЯ АНАТОМИЯ ПИРОГОВА И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ НАВИГАЦИЯ В ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРБИТЫ: ГЕНИАЛЬНОЕ ПРОРОЧЕСТВО И ЕГО РЕАЛЬНОЕ ВОПЛОЩЕНИЕ

Рис. 1. «Ледяная анатомия » Н.И. Пирогова и современные сканограммы при переломе медиальной стенки орбиты

ми четырех областей: полостью черепа, полостью носа, височной ямкой и крыловидно-небной ямкой».

Н.И. Пирогов, как пророк, предопределил хирургический доступ при повреждениях медиальной стенки орбиты: «. внутренняя стенка глазницы, отделенная пластами решетчатой кости, и unguis от решетчатых ячеек, сообщается через носовой канал с нижним носовым ходом, . нижняя стенка глазницы (или нижнеглазничная поверхность верхней челюсти) образует верхние границы Гайморовой полости». (Рис. 2).

В специальной литературе достаточно активно обсуждается вопрос хирургического лечения повреждений стенок орбиты. Хирурги в своей практике, в основном, используют параорбитальные доступы, которые хоть и позволяют адекватно осмотреть поврежденный участок, но связаны с риском повреждения крупных нервных и сосудистых стволов, что ограничивает проведение восстановительных операций в области медиальной и нижней стенок. Использование модернизированного трансконъюнктивального и транскарункулярного доступа вместо классического подглазничного доступа по Killian и Lynch позволяет уменьшить интраоперационную травму. Однако, и эти доступы не лишены недостатков, а одной из причин низких эстетических результатов при них яв-

Рис. 2. Сторение медиальной и нижней стенки орбиты (из «Ледяной анатомии» Н.И. Пирогова)

ляется рубцовое укорочение нижнего века с появлением «зияющей склеры» (scleral show) (Lee K., Snape L., 2010). Альтернативой классическим доступам при повреждениях медиальной и нижней стенок орбиты может быть трансназальный, широко распостранненный в практике ЛОР-хирургов. Еще в 1900 г. G. Killian при операциях на клиновидной пазухе удалял часть клеток решетчатой кости с обнажением «бумажной пластинки». Подробно описаны методики проведения оперативных вмешательств в

Шевченко Ю.Л., Апостолиди К.Г., Балин В.Н., Епифанов С.А.

ЛЕДЯНАЯ АНАТОМИЯ ПИРОГОВА И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ НАВИГАЦИЯ В ХИРУРГИИ

ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРБИТЫ: ГЕНИАЛЬНОЕ ПРОРОЧЕСТВО И ЕГО РЕАЛЬНОЕ ВОПЛОЩЕНИЕ

области решетчатого лабиринта у Ф.С. Бокштейна (1956) при этмоидитах. Начало эндоскопической ринохирургии было положено работами W. Messerklinger в 70-е годы, а повсеместное внедрение данного метода началось после появления публикации D.W. Kennedy и H.Stammberger в середине 80-х годов прошлого века. Первые сообщения о проведении трансназальной эндоскопической репозиции медиальной стенки орбиты при переломах датированы 2000 г. (Jin H.R., Shin S.O., Choo M.J., Choi Y.S., 2000). Однако, с уверенностью можно сказать, что еще в 1854 году Н.И. Пирогов предопределил и анатомически обосновал трансназальный доступ в хирургии орбиты, который стал возможным только в настоящее время при использовании современной оптической и навигационной аппаратуры.

Проводя хирургическое лечение, мы ставим перед собой две основные задачи. Первая - щадяще произвести репозицию медиальной и нижней стенок орбиты. Вторая - создать адекватную временную иммобилизацию костных структур. Необходимо также отметить, что применение эндовидеохирургической техники в комбинации с интраоперационной навигацией позволяет правильно оценить положение рабочего инструмента в тех участках, которые были бы недоступны для осмотра без применения средств интраоперационного контроля.

В качестве интраоперационного сопровождения хирургических вмешательств мы применяем навигационную станцию Vector Vision2 (Brain LAB, Германия) и ригидные эндоскопы - фирмы «Karl Storz» (Германия), длинной 18 см с диаметром рабочей части 4 мм, углом обзора 30 или 0 градусов (рис. 3).

Все операции выполнены под общим обезболиванием. Обязательным условием проведения оперативного вмешательства является жесткая фиксация головы пациента в скобе Мейфилда и «регистрация» в навигационной станции. Жесткая фиксация исключает возможность

интраоперационного смещения головы пациента и обеспечивает стабильную координацию действий хирурга (рис. 4).

В качестве традиционного метода лечения больных с травмой орбиты в острый период мы выбрали комбинированный доступ к стенкам орбиты: субцилиарный (по верхнему веку) - с целью высвобождения ущемленной пароорбитальной клетчатки и внутриротовой, через который осуществляем репозицию костных структур орбиты с их синтезом титановыми минипластинами. После санации верхнечелюстной пазухи с ревизией естественного соустья и при необходимости наложения соустья в нижний носовой ход, в качестве временной опоры нижней стенки орбиты используем баллонный катетер (рис. 5).

При хирургических вмешательствах с применением эндовидеотехники и интраоперационной навигации мы выполняем аналогичные доступы к поврежденным структурам, проводя репозицию внутренней стенки орбиты трансназальным способом с ревизией подглазничного отверстия и одноименного канала (Рис 6).

Более подробно следует остановиться на методике проведения трансназальной репозиции медиальной и нижней стенок орбиты. Полипозные изменения слизистой оболочки в передних отделах полости носа и среднего носового хода - первое препятствие на пути идентификации необходимых для начала операции анатомических ориентиров. Поспешное удаление полипозной ткани вызывает кровоточивость слизистой оболочки, которая будет мешать началу и ходу всей операции, поэтому щадящее удаление измененной слизистой оболочки проводили микродебридером. Неотъемлемой частью вмешательства является медиализация средней носовой раковины. Серповидным скальпелем выполняем разрез на 2-3 мм кпереди от крючковидного отростка у места прикрепле-

Рис. 3. Навигационная станция Vector Vision2 (Brain LAB, Германия) и стойка для эндовидеохирургии

Рис. 4. Этап оперативного лечения: оценка точности соответствия анатомических ориентиров виртуальной модели на дисплее навигационной станции

ния средней носовой раковины, продолжающийся книзу. Крючковидный отросток и стенки решетчатого пузырька удаляли микрощипцами. В этой зоне опасными считаются самые верхние отделы (канал передней решетчатой артерии и верхняя граница основания черепа). На данном этапе наиболее ответственный момент - убедиться в хорошей визуализации границ передних решетчатых клеток: верхняя (крыша, граница с передней черепной ямкой), латеральная (бумажная пластинка, граница с орбитой) и задняя (базилярная пластинка средней носовой раковины, граница с задними клетками решетчатой кости). Использование навигационных эндоскопических инструментов позволяет избежать травмы указанных образований и проникновения в область передней черепной ямки, значительно упрощая ориентирование в зонах низкой визуализации (рис. 7). Костные фрагменты в области lamina papyracea легко поддаются инструментальному вправлению, при помощи навигационного элеватора. Доступ к ревизии нижней стенки орбиты выполняли через естественное соустье верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе, которое при необходимости можно расширить до известных размеров. Степень репозиции медиальной и нижней стенки орбиты определяли исходя из

Рис. 5. Хирургические доступы к стенкам орбиты:------традиционный,

------ комбинированный (при использовании эндоскопической

видеотехники и интраоперационной навигации)

Рис. 6. «Ледяная анатомия» Н.И. Пирогова. Обоснование эндоскопически-ассистированных доступов к нижней и медиальной стенкам орбиты

Шевченко Ю.Л., Апостолиди К.Г., Балин В.Н., Епифанов С.А.

ЛЕДЯНАЯ АНАТОМИЯ ПИРОГОВА И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ НАВИГАЦИЯ В ХИРУРГИИ

ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРБИТЫ: ГЕНИАЛЬНОЕ ПРОРОЧЕСТВО И ЕГО РЕАЛЬНОЕ ВОПЛОЩЕНИЕ

Рис. 7. Трансназальная репозиция медиальной и нижней стенок орбиты. Отображение навигационного инструмента на мониторе станции

индивидуальных анатомических особенностей строения орбиты неповрежденной стороны, при этом возможности компьютерного планирования позволяют создавать проекцию костных структур неповрежденной орбиты на зону оперативного вмешательства - эффект «зеркального отражения». Для фиксации костных фрагментов мы использовали синтетические тампоны или баллонные катетеры, которые удаляли через 7 дней после операции.

Серьезных осложнений в ходе выполнения всех операций нами не отмечено. Следует отметить, что заметное улучшение зрительных функций мы наблюдали на 14-е сутки после оперативного лечения, при этом гипофтальм и энофтальм не определялись. Восстановление чувствительности кожи в зоне иннервации тройничного нерва наступает уже через 1 неделю после операции.

Предложенная методика хирургического лечения больных с травмой стенок орбиты с применением эндоскопической видеотехники и интраоперационной навигации позволила воплотить идею Н.И. Пирогова: «. анатомия не для анатомии, но анатомия для практики, в первую очередь, хирургической», разработать технологию устранения посттравматического неврита ветвей тройничного нерва и энофтальма и дала возможность сократить период реабилитации пациентов, что имеет существенное социальное и экономическое значение. Литература

1. Alex M. Greenberg Craniomaxillofacial Reconstructive and Corrective Bone Surgery: Principles of Internal Fixation Using AO/ASIF Technique / Edition 1 by Alex M. Greenberg, Joachim Prein, - 2002. - Springer-Verlag New York, LLC.

2. Chiasson G, Matic DB. Muscle shape as a predictor of traumatic enophthalmos. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2010 Sep;3(3):125-30. doi: 10.1055/s-0030-126-2954.

3. Fernandes R, Fattahi T, Steinberg B, Schare H. Endoscopic repair of isolated orbital floor fracture with implant placement. J Oral Maxillofac Surg. 2007.

4. Hassfeld, S. Computer-assisted oral, maxillary and facial surgery/ S.Hassfeld [et al.] // J.Radiologe, 2000.

5. Jin H.R., Shin S.O., Choo M.J., Choi Y.S. Endonasal endoscopic reduction of blowout fractures of the medial orbital wall/ J Oral Maxillofac Surg. 2000 Aug, 58(8): 847-517.

6. Krenkel C, Hachleitner J, Thaller-Antlanger H. Experience with evacuable maxillary sinus endothesis for orbital and maxillary trauma. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir. 1989.

7. Lee K, Snape L. Efficacy of Transcaruncular approach to reconstruct isolated medial orbital fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010.

8. Park MS, Kim YJ, Kim H, Nam SH, Choi YW. Prevalence of Diplopia and Extraocular Movement Limitation according to the Location of Isolated Pure Blowout Fractures. Arch Plast Surg. 2012.

9. Park MS, Kim YJ, Kim H, Nam SH, Choi YW. Prevalence of Diplopia and Extraocular Movement Limitation according to the Location of Isolated Pure Blowout Fractures. Arch Plast Surg. 2012.

10. Гончаров И.Ю. Применение спиральной компьютерной томографии, трехмерного компьютерного моделирования, быстрого прототипирования в имплантологической практике.

11. Караян А.С. Клинико-анатомическое обоснование безопасности использования коронарного доступа при лечении посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса / А.С. Караян, В.М. Безруков, Е.С. Кудинова // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. - №4. - С. 29-30.

12. Виганд М.Э. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и переднего отдела основания черепа. Москва, 2010.

13. Набиев Ф.Х. Современные инновационные методы диагностики и лечения пациентов с эстетическими диспропорциями лица / Ф.Х. Набиев [и др.] // Материалы XI Ежегодного научного форума «Стоматология 2009». - М., 2009.

14. Неробеев А.И. Опыт лечения дефектов скуло-носо-лобно- орбитального комплекса, сопровождающихся посттравматической субатрофией или утратой глазного яблока / А.И. Неробеев, Н.Е. Сельский, С.Б. Буцан, С.Б. Хохлачев, Ш.Н. Йигиталиев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2011. - № 2. - С. 8-18.

15. Пирогов Н.И. Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, произведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело. - Петербург, типография Якоба Трея. - 1883.

16. Сысолятин П.Г. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии / П.Г. Сысолянтин, М.Н. Мельников, С.П. Сысолятин // Стоматология. - 2000.

17. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер.с англ. - М.Медиа Сфера, 3-е изд., 2004. - 352 с.,илл.

18. Шевченко Ю.Л. «Я бескорыстно посвятил свою жизнь служению истине и отечеству» - Актовая речь к 195 - летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - М., 2005.

19. Шевченко Ю.Л. От «Ледяной анатомии» до компьютерной томографии - Актовая речь к 150-летию со дня издания Н.И. Пироговым «Иллюстрированной топографической анатомии распилов, произведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело». - М., 2009.

Революционный прорыв

Николай Пирогов был очень талантливым ребенком. Уже в отроческом возрасте он в совершенстве владел немецким, французским, греческим и латинским языками. В 14 лет поступил в Московский Императорский университет, комиссия закрыла глаза на то, что в высшее учебное заведение поступает фактически ребенок. В 22 года Пирогов стал доктором наук, в 26 – профессором медицины. Его диссертацию перевели на все европейские языки, ей восхищались все маститые хирурги мира.

Первые годы юный хирург работал в Западном центре российской науки. Он бесстрашно брался за самые сложные операции. Первая победа: Пирогов пришил нос цирюльнику, который тот случайно отрезал себе сам. Это был первый в России случай пластической хирургии.

Операции, которые он проводил, на годы, если не на века, опережали время. О нем ходила слава, как о враче, которому подвластно все. Однажды в севастопольский госпиталь, где работал Николай Иванович, солдаты принесли с поля боя сослуживца без головы. Доктора начали возмущаться, мол, зачем принесли мертвого? «Доктор Пирогов пришьет и оживит нашего друга!», -повторяли бойцы.

Летом 1847 года царская армия вела нескончаемую войну с горцами. Военно-полевые госпитали были переполнены. Хирурги сбивались с ног, они ампутировали руки, ноги по-живому. В лучшем случае несчастным давали выпить стакан водки.

8 июня того же года на кавказский фронт приехал доктор медицины Николай Пирогов. Не с пустыми руками, он привез с собой уникальное оборудование – новейшее средство от боли – эфирный наркоз. Это средство уже было испытано им на животных, на себе и на многочисленных людях.

В военно-сухопутном госпитале Николай Иванович провел первую операцию с применением наркоза. 14 февраля хирурги отмечают как дату революционного прорыва в профессии. Смертность на операционном столе уменьшилась в разы.

Пирогов проводил свои уникальные операции в горах в шалаше из веток. Он работал на глазах у раненых, чтобы вселить в них уверенность перед страшным испытанием, доказать, что скальпель предназначен, чтобы лечить, а не убивать. Более ста операций прямо на поле боя провел хирург в то время.

Пирогов каждый день погружался в чужую боль, он был окружен ею. Но привыкнуть к людским страданиям ему так и не удавалось, он страшно переживал страдания каждого человека.

Ледяная анатомия

В 1850 году вышел анатомический атлас Пирогова. Медицинский бестселлер включал в себя 9595 картинок тела человека в натуральную величину и 768 страниц пояснительного текста. Атлас назвали «ледяной анатомией», он сразу приобрел мировую известность.

В 1855 году Севастополь переживал страшную Крымскую войну. На тысячи раненых приходилось всего несколько десятков хирургов. В день приходилось проводить сотни ампутаций. Николай Иванович Пирогов одновременно оперировал на трех столах, каждая занимала у него в среднем по десять с половиной минут. Выживало огромное количество солдат, которые, казалось бы, были обречены. Впервые тогда стали использоваться гипсовые повязки. Всего в Крыму тогда им было проведено более 5 тысяч операций.

Пирогов первым ввел в операционные и больничные палаты медсестер. Они выхаживали, помогали израненным военным, облегчали им боль. Трудно представить, но до Пирогова никто не додумался пользоваться услугами сестер милосердия.

«Это истинные сестры для нашего солдата и матроса, идущего в бой за нашу землю», - говорил Николай Иванович об этих самоотверженных женщинах.

Самым страшным временем года на войне было лето. В жару людей косило эпидемиями, семеро врачей, оперирующих за одним столом с Пироговым, заболели тифом. Из 20 медицинских сестер в том госпитале умерли шесть. Заболел и сам Николай Иванович. Три недели он был на пороге смерти, озноб и высокая температура убивали хирурга. Тогда он вдруг почувствовал потребность в вере. Начав читать Евангелие, почувствовал долгожданное облегчение. Сложно поверить, но от смертельной болезни ученого спасли не лекарства, а вера.

Севастопольский фронт разделил жизнь Пирогова, он стал верить в Бога. Ведь в молодые годы, по его собственному признанию, он отошел от веры, начал считать себя атеистом и материалистом. Лишь в 38 лет, увидев гигантское количество страданий, ученый обрел Бога.

Нераскрытый секрет

В 60-е годы Пирогов спас от смертельной болезни другого великого русского ученого – Дмитрия Ивановича Менделеева. Не будь Пирогова, не увидел бы мир гениальной таблицы Менделеева.

Пирогов говорил: лучшая операция – это та, которую можно не делать. Это утверждение идет вразрез принципам большинства хирургов того времени. Да и сейчас молодые доктора грешат тем, что предпочитают резать, вместо того, чтобы обойтись без хирургического вмешательства. Понятно, что у новатора было много недоброжелателей, его ненавидели немало врачей, которые понимали его нравственное превосходство. Пирогова выгоняли из армейских госпиталей, увольняли из Академии наук, отлучали от медицины. Но время все расставило по своим местам. Деятельность Николая Ивановича Пирогова вошла в историю, он по праву считается самым великим русским хирургом и ученым.

В последние годы жизни Пирогов начал изучать новые методы бальзамирования, он погрузился в разгадку этого секрета. И ученому это удалось, тому подтверждение - его тело.

Величайший хирург России Николай Иванович Пирогов умер 23 ноября 1881 года в украинском селе Вишня под Винницей. Тело его забальзамировали и положили в склеп. Там оно и покоится вот уже 130 лет. Одни видят в этом чудо и тайну, другие высокое качество бальзамирования и удачное стечение обстоятельств. Температура в склепе летом не повышается выше +16 градусов, а зимой не опускается ниже ноля. Но уникальная формула рецепта Пирогова не сохранилась и ученые до сих пор ломают голову о его методе бальзамирования.

Читайте также:

Ледяная анатомия пирогов

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шевченко Ю. Л., Апостолиди К. Г., Балин В. Н., Епифанов С. А.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шевченко Ю. Л., Апостолиди К. Г., Балин В. Н., Епифанов С. А.

ICE ANATOMY OF PIROGOV AND INTRAOPERATIVE NAVIGATION IN SURGERY DAMAGES ORBIT: A BRILLIANT PROPHECY AND ITS ACTUAL IMPLEMENTATION

Революционный прорыв

Ледяная анатомия

Нераскрытый секрет